#3 Item 95 : Radiculalgie

#3 Item 95 : Radiculalgie

Diagnostic positif d’une radiculopathie
Les situations d’urgence et leur prise en charge
Diagnostics différentiels
Étiologies
Examens complémentaires
Traitements et suivi



Situations de départ

36 Douleur de la région lombaire.
66 Apparition d’une difficulté à la marche.
69 Claudication intermittente d’un membre.
71 Douleur d’un membre (supérieur ou inférieur).
72 Douleur du rachis (cervical, dorsal ou lombaire).
73 Douleur, brûlure, crampes et paresthésies.
97 Rétention aiguë d’urines.
121 Déficit neurologique sensitif et/ou moteur.
227 Découverte d’une anomalie médullaire ou vertébrale à l’examen d’imagerie médicale.
249 Prescrire des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).
250 Prescrire des antalgiques.
251 Prescrire des corticoïdes par voie générale ou locale.
259 Évaluation et prise en charge de la douleur aiguë.
260 Évaluation et prise en charge de la douleur chronique.
315 Prévention des risques professionnels.
316 Identifier les conséquences d’une pathologie/situation sur le maintien d’un emploi.
324 Modification thérapeutique du mode de vie (sommeil, activité physique, alimentation…).
326 Accident du travail.
339 Prescrire un arrêt de travail.
353 Identifier une situation de déconditionnement à l’effort.



Objectifs pédagogiques

  • Savoir diagnostiquer une radiculalgie.
  • Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.


Hiérarchisation des connaissances


Rang Rubrique Intitulé Descriptif
Définition Définir les termes de syndrome canalaire, radiculopathie et plexopathie
Diagnostic positif Savoir diagnostiquer une radiculagie et formes topographiques
Diagnostic positif Savoir évoquer le diagnostic de plexopathie Caractéristiques sémiologiques du syndrome de Pancoast-Tobias (plexopathie infiltrative)
Étiologie Connaître les étiologies des radiculagies
Diagnostic positif Connaître les diagnostics différentiels des radiculalgies
Identifier une urgence Identifier les situations d’urgence
Examens complémentaires Indication et hiérarchisation des demandes d’examens complémentaires devant une radiculalgie ou plexopathie
Prise en charge Argumenter le traitement de 1re intention d’une radiculalgie non compliquée Traitement symptomatique : traitement médicamenteux et non médicamenteux
Éléments physiopathologiques Connaître la physiopathologie des syndromes canalaires
Diagnostic positif Savoir faire le diagnostic d’un syndrome canalaire Caractéristiques sémiologiques d’un syndrome du canal carpien, d’une atteinte du nerf ulnaire au coude
Examens complémentaires Indication et hiérarchisation des demandes d’examens complémentaires devant un syndrome canalaire
Identifier une urgence Savoir reconnaître les signes de gravité d’un syndrome canalaire
Diagnostic positif Connaître les diagnostics différentiels d’un syndrome canalaire
Étiologies Connaître les étiologies des syndromes canalaires
Diagnostic positif Connaître les différentes formes topographiques les plus fréquentes de syndrome canalaire et radiculaires Syndrome du canal carpien, le syndrome de compression du nerf ulnaire au coude
Diagnostic positif Connaître les autres formes topographiques des syndromes canalaires Compression du nerf fibulaire au col de la fibule, atteinte du nerf radial dans la gouttière humérale
Prise en charge Argumenter le traitement de 1re intention d’un syndrome canalaire non compliqué
Examens complémentaires Connaître la sémiologie IRM d’une hernie discale Débord discal venant au contact du sac dural souvent latéralisé du côté symptomatique, pouvant exercer un effet de masse sur une ou plusieurs racines
Contenu multimédia Exemple IRM hernie discale


I Diagnostic positif d’une radiculopathie

A Définition

Une radiculopathie est l’ensemble des symptômes liés à la souffrance d’une racine spinale (ou nerf spinal). Les radiculopathies entrent dans le cadre des syndromes neurogènes périphériques. La douleur (radiculalgie), de systématisation précise, peut s’associer à un déficit sensitif et/ou moteur dans le territoire innervé par la racine spinale atteinte (notion de dermatome et de myotome) et (lorsqu’il existe) à une abolition/réduction du réflexe ostéotendineux (ROT) correspondant. La forme la plus typique correspond à la radiculalgie L5 ou S1 d’origine discale, c’est-à-dire la « sciatalgie commune ». Toutes les racines spinales peuvent être le siège d’un processus pathologique à l’origine d’une radiculopathie.

B Diagnostic positif et formes topographiques

1 Interrogatoire

Le diagnostic est clinique. L’identification du territoire douloureux permet de caractériser la racine spinale en cause (tableau 3.1). La radiculagie peut présenter les caractéristiques suivantes :

  • horaire mécanique (douleur diurne, augmentée par l’activité physique), inflammatoire (douleur nocturne, avec réveil matinal prématuré) et/ou sémiologie neuropathique (sensations de brûlures, froid, crampes, démangeaisons, engourdissement, paresthésies, allodynie, hyperesthésie ou hyperpathie ; score DN4 ≥ 4/10) ;
  • douleur exacerbée par la mise en tension de la racine spinale (effort de toux, mobilisation du membre ou du rachis).

Tableau 3.1
Sémiologie spécifique aux racines spinales le plus souvent atteintes.

Racine spinale Trajet de la douleur
Territoire sensitif
Déficit moteur ROT
C5 Face latérale de l’épaule et du bras Abduction de l’épaule (deltoïde) Bicipital
C6 Face antérieure du bras
Face antérolatérale de l’avant-bras
Pouce
Flexion du coude (biceps brachial) Styloradial
C7 Face postérieure du bras et de l’avant-bras
2e et 3e doigts
Extension du coude (triceps brachial) Tricipital
C8-T1 Face médiale du bras et de l’avant-bras
4e et 5e doigts
Flexion/abduction/adduction des doigts (fléchisseurs des doigts/interosseux) Ulnopronateur
L3 Fesse
Face antérieure de la cuisse
Face médiale du genou
Extension du genou (quadriceps fémoral) Rotulien
L4 Fesse
Face antérolatérale de la cuisse
Face antérieure du genou
Face antéromédiale jambe
Extension du genou (quadriceps fémoral)
Flexion dorsale du pied (tibial antérieur)
Rotulien
L5 Fesse
Face latérale de la cuisse et la jambe
Face dorsale du pied et des orteils
Extension des orteils
Éversion du pied (fibulaires)
Flexion dorsale du pied (tibial antérieur)
S1 Fesse
Face postérieure de la cuisse et la jambe
Face plantaire du pied
Bord latéral du pied
5e orteil
Flexion plantaire du pied (triceps sural) Achilléen

Une radiculalgie des membres inférieurs apparaissant à la marche (claudication intermittente neurologique douloureuse), calmée par l’arrêt de la déambulation et le repos, évoque une souffrance radiculaire par un canal lombaire rétréci.

2 Examen physique

À l’examen clinique, on recherche :

  • le déclenchement de la douleur par :
    • les manœuvres externes (signe de Lasègue pour les racines spinales participant au nerf sciatique ou signe de Léri pour les racines spinales participant au nerf crural),
    • le signe de la sonnette (douleur radiculaire provoquée par la percussion paravertébrale),
    • les points de Valleix (douleur radiculaire provoquée par une pression exercée sur les territoires innervés par la racine spinale en souffrance) ;
  • une atteinte sensitive et/ou motrice objective dans le territoire de la racine spinale :
    • hypo-/anesthésie,
    • déficit de force musculaire (cotation 1 à 5 sur l’échelle MRC, Medical Research Council) (tableau 3.2),
    • amyotrophie,
    • diminution ou abolition d’un ROT,
    • troubles vasomoteurs et trophiques : cyanose, peau sèche, œdème.

Tableau 3.2
Échelle MRC (Medical Council Research) de cotation de la force motrice.

0/5 Aucune contraction
1/5 Contraction visible et/ou palpable mais sans déplacement
2/5 Mouvements actifs possibles sans pesanteur
3/5 Mouvement actif possible contre pesanteur
4/5 Mouvement actif possible contre résistance
5/5 Mouvement actif possible contre forte résistance (force musculaire normale)

Source : Medical Council Research, UK Research and Innovation.L’examen clinique permet également d’identifier :

  • un syndrome rachidien associé : douleurs rachidiennes déclenchées par le mouvement, position antalgique, déformation rachidienne, raideur rachidienne (mesure de la distance menton-sternum au niveau cervical, test de Schöber et distance doigts-sol au niveau lombaire) ;
  • les situations d’urgence (cf. infra).

II Les situations d’urgence et leur prise en charge

  • Radiculalgie associée à une compression médullaire (voir chapitre 1) :
    • névralgie brachiale ou intercostale selon le niveau de la compression (= syndrome lésionnel) ;
    • atteinte neurologique centrale associée (syndrome sous-lésionnel) : troubles de la marche par ataxie proprioceptive, déficit moteur des membres, syndrome pyramidal, niveau sensitif, troubles sphinctériens.
  • Radiculalgie associée à un syndrome de la queue de cheval (voir chapitre 2) :
    • douleurs pluriradiculaires des membres inférieurs ;
    • déficit moteur et sensitif dans le territoire des racines spinales en souffrance.
  • Troubles sphinctériens : dysurie, rétention urinaire, incontinence par regorgement.
  • Radiculagie avec déficit moteur ≤ 3 : on demandera alors une IRM du rachis à la recherche d’une étiologie potentiellement chirurgicale.
  • Radiculagie hyperalgique, c’est-à-dire une douleur insupportable malgré des antalgiques de palier 3 OMS (opiacés forts) : là encore, on prescrira une IRM du rachis à la recherche d’une étiologie potentiellement chirurgicale.

Toute radiculopathie dans un contexte suspect de compression médullaire ou de syndrome de la queue de cheval est une urgence nécessitant une IRM du rachis.


III Diagnostics différentiels

A Plexopathies

Les plexopathies correspondent à l’ensemble des symptômes liés à la souffrance d’un plexus (c’est-à-dire l’anastomose complexe de plusieurs racines spinales). La systématisation des symptômes (douleur, paresthésies, hypo-/anesthésie, déficit de force musculaire, amyotrophie, abolition des ROT, déficits génitosphinctériens et/ou troubles vaso-/sudomoteurs) englobe les territoires des différentes racines spinales formant le plexus.

Les atteintes plexiques plus fréquemment observées au membre supérieur sont :

  • syndrome de Pancoast-Tobias (ou syndrome douloureux apico-costo-vertébral) :
    • infiltration du plexus brachial inférieur par une tumeur de l’apex pulmonaire,
    • associe dans sa forme typique une atteinte C8-T1, un syndrome de Claude Bernard-Horner (atteinte du ganglion stellaire de la chaîne orthosympathique : ptosis, myosis, énophtalmie) et une atteinte osseuse (lyse de l’arc postérieur des première et deuxième côtes ainsi que de la clavicule) ;
  • syndrome de Parsonage-Turner (ou plexopathie brachiale aiguë, ou névralgie amyotrophiante de l’épaule) :
    • douleur de l’épaule, permanente et insomniante, à type de brûlures qui précède de quelques jours une paralysie qui devient rapidement amyotrophique,
    • l’évolution est lente et n’est pas toujours favorable,
    • l’étiologie est dysimmunitaire ;
  • syndrome du défilé thoracobrachial :
    • symptômes neurologiques et/ou vasculaires (œdème, froideur/pâleur, disparition du pouls radial), accentués lors de certains mouvements ou postures (abduction et rotation externe de l’épaule, manœuvre d’Adson),
    • favorisé par certaines anomalies anatomiques congénitales, par exemple côte surnuméraire en C7, méga apophyse transverse de C7.

B Atteintes ostéoarticulaires régionales

  • Omarthros/coxarthrose.
  • Épicondylite.

C Atteinte vasculaire

  • Artériopathie oblitérante des membres inférieurs :
    • terrain (tabagisme +++, autres facteurs de risque vasculaire) ;
    • claudication intermittente douloureuse ;
    • abolition des pouls périphériques.

D Atteintes de nerfs périphériques/syndrome canalaire

  • Syndrome du canal carpien (compression du nerf médian dans sa traversée sous le ligament annulaire antérieur du carpe).
  • Syndrome du muscle piriforme (compression du nerf sciatique dans sa traversée de la région glutéale).
  • Méralgie paresthésique (compression du nerf cutané latéral de la cuisse dans sa traversée sous le ligament inguinal).
  • Neuropathie périphérique, par exemple diabétique.

IV Étiologies

A Causes dégénératives
Ce sont les causes les plus fréquentes, principalement au niveau des segments « mobiles » de la colonne vertébrale (rachis cervical et lombaire), où les contraintes mécaniques sont les plus importantes.

  • Hernies discales (HD) :
    • HD lombaires, souvent chez des sujets « jeunes ». Plus fréquentes au niveau du rachis lombaire « bas » (disques L4-L5 et L5-S1) avec des sciatalgie L5 et/ou S1, puis au niveau du rachis lombaire « moyen » avec des cruralgies L3 et/ou L4 (fig. 3.1).
      Attention à la localisation de la hernie. Prenons l’exemple du disque L5-S1 : si la hernie est paramédiane (situation la plus fréquente), c’est la racine « passante » S1 qui est comprimée ; si la hernie est foraminale ou extraforaminale, c’est la racine « sortante » L5 qui est comprimée (fig. 3.2).


      Fig. 3.1
      Scanner du rachis lombaire en coupe axiale.
      Hernie postérolatérale droite du disque L5-S1.




      Fig. 3.2
      Hernie discale lombaire.
      Une hernie discale L4-L5 peut entraîner une souffrance de la racine « passante » L5 si elle est en position paramédiane, ou une souffrance de la racine « sortante » L4 si elle est en position foraminale ou extraforaminale.
      Source : dessin de Carole Fumat.


  • HD cervicales, donnant une présentation de névralgie cervicobrachiale. Ce sont majoritairement les disques C5-C6 (souffrance de la racine C6) et C6-C7 (souffrance de la racine C7) qui dégénèrent (fig. 3.3).


    Fig. 3.3
    IRM T2 coupes sagittale et axiale.
    Hernie discale C5-C6, paramédiane et foraminale gauche.


  • Arthrose : responsable de rétrécissement du canal lombaire ou cervical, de sténose foraminale, de spondylolisthésis dégénératif, de kystes arthrosynoviaux compressifs. Ces lésions surviennent plus tardivement, souvent après la cinquantaine, en rapport avec l’usure des apophyses articulaires postérieures (zygapophyses) et des ligaments.

B Causes tumorales
Parmi ces causes, il convient de distinguer :

  • les tumeurs vertébro-épidurales : métastases principalement, hémopathies malignes (myélome, lymphome), tumeurs osseuses primitives malignes (par exemple ostéosarcome) ou bénignes (par exemple kyste osseux anévrismal) ;
  • les tumeurs intradurales extramédullaires (schwannomes et méningiomes).

C Autres
Plus rarement, on retrouve des causes infectieuses (abcès épiduraux, zona, maladie de Lyme), inflammatoires, traumatiques (fractures avec recul du mur postérieur).

V Examens complémentaires

Devant un épisode de radiculalgie commune, sans signe de gravité, aucun examen complémentaire ne se justifie lors de la prise en charge initiale (moins de 8 semaines d’évolution). Une imagerie sera demandée en cas de persistance des douleurs après 8 semaines d’évolution malgré un traitement conservateur bien conduit.
En cas de signe de gravité (radiculalgie hyperalgique, associée à une compression médullaire, à un déficit moteur ou à des troubles sphinctériens), l’imagerie doit etre réalisée en urgence.
Dans le cas d’une plexopathie, l’imagerie est systématique.

A IRM du rachis
Centrée sur le niveau déterminé par la clinique, elle est l’examen de première intention. L’injection de produit de contraste est réalisée en fonction du contexte et de l’hypothèse diagnostique.
L’IRM permet d’identifier une compression radiculaire et permet de rechercher aux étages cervical et dorsal une éventuelle souffrance médullaire associée (hypersignal T2 intramédullaire).

La sémiologie IRM d’une hernie correspond à un débord du disque intervertébral, qui alors ne se superpose plus exactement aux contours des plateaux vertébraux (fig. 3.4). La hernie peut être médiane, paramédiane (comprimant la racine « passante »), foraminale (comprimant la racine « sortante ») ou extraforaminale (idem). Dans le plan sagittal, la hernie peut être à hauteur de l’interligne intersomatique, à migration ascendante (crâniale) ou descendante. Par rapport au ligament longitudinal postérieur (LLP), elle peut être sous-ligamentaire (contenue par le LLP) ou exclue (migration transligamentaire, à travers une déchirure du LLP).



Fig. 3.4
Sémiologie IRM d’une hernie discale lombaire. IRM en coupes axiales et sagittales.
A. Hernie discale L5-S1 paramédiane droite, en contact avec la racine spinale S1. B. Hernie discale L3-L4 foraminale et extraforaminale droite, conflictuelle avec la racine spinale L3. C. Hernie L4-L5 médiane, comprimant les deux racines spinales L5. D. Volumineuse hernie discale L5-S1 exclue, comprimant la queue de cheval. E. Hernie discale L4-L5 à hauteur de l’interligne intersomatique, en hyposignal T1. F. Hernie discale L4-L5 à hauteur de l’interligne intersomatique, en hyposignal T2. G. Hernie discale L2-L3 à migration ascendante. H. Hernie discale L5-S1 à migration descendante.


La hernie apparaît en hyposignal T1 et T2. Une hernie symptomatique comprime une ou plusieurs racines spinales, voire l’ensemble du sac thécal/dural et de la queue de cheval en cas de hernie très volumineuse : refoulement/déplacement de la racine spinale par la hernie, disparition de la graisse épidurale périradiculaire, effacement du LCS en cas de hernie très volumineuse comprimant le sac dural.
B Scanner du rachis
Le scanner peut être un complément d’exploration pour l’analyse du cadre osseux à la recherche d’une :

  • fracture ;
  • lyse osseuse ;
  • ostéocondensation ;
  • ostéophytes ;
  • arthrose zygapophysaire ;
  • prédisposition anatomique au syndrome du défilé thoracobrachial.
    C’est une alternative à l’IRM en cas de contre-indication (stimulateur cardiaque ou neurologique non compatible avec l’IRM, claustrophobie) (fig. 3.1). Les résultats des examens complémentaires sont à confronter avec les données de l’examen clinique, afin de rechercher une bonne concordance clinicoradiologique entre la topographie des douleurs et la compression visualisée.

C Radiographies standard du rachis
Incidences de face et de profil, complétées par des incidences de trois quarts lorsque l’on veut étudier les foramens intervertébraux/de conjugaison, notamment en région cervicale.
Ces radiographies permettent :

  • d’étudier les courbures générales et segmentaires du rachis ;
  • d’apprécier les déformations et d’étudier l’équilibre sagittal du rachis ;
  • d’examiner les vertèbres (trame osseuse, corps, arc postérieur) ;
  • d’examiner l’interligne intersomatique.

D Électroneuromyogramme
Cet examen n’explore que le système nerveux périphérique. Il peut être utile en cas de doute diagnostique avec une atteinte plexique ou tronculaire (par exemple syndrome du canal carpien).

VI Traitements et suivi

Le principe du traitement repose sur la complémentarité du traitement symptomatique de la radiculalgie et du traitement de la pathologie causale (traitement étiologique). Les recommandations sont celles du comité d’experts de la Haute Autorité de santé (HAS) – les niveaux de preuve scientifique et les grades de recommandations sont les suivants : niveau A, preuve scientifique établie ; niveau B, présomption scientifique ; niveau C, faible niveau de preuve.
D’abord, éliminer une situation d’urgence et une radiculalgie dite symptomatique :

  • en faveur d’une fracture : une notion de traumatisme, une prise de corticoïdes, un âge > 70 ans (niveau B) ;
  • en faveur d’une néoplasie : un âge > 50 ans, perte de poids inexpliquée, antécédent oncologique ou échec du traitement symptomatique (niveau B) ;
  • en faveur d’une infection : fièvre, douleur à recrudescence nocturne, contexte d’immunosuppression, d’infection urinaire, de toxicomanie par voie intraveineuse, de prise prolongée de corticoïdes ; la NFS et le dosage de la CRP sont des examens qui doivent être réalisés dans ce contexte (niveau C).

La prise en charge de la lomboradiculalgie commune de moins de 2 mois d’évolution est la suivante :

  • le repos doit être minimal. Aucun argument n’a été retrouvé dans la littérature en faveur d’un repos au lit prolongé. La poursuite des activités ordinaires compatibles avec la douleur semble souhaitable (niveau B). La poursuite ou la reprise de l’activité professionnelle peut se faire en concertation avec le médecin du travail ;
  • antalgiques (paliers 1 à 3), anti-inflammatoires non stéroïdiens, décontracturants musculaires (niveau B) ;
  • la corticothérapie par voie systémique n’a pas fait la preuve de son efficacité (niveau C) ;
  • contention orthopédique souple : collier cervical pour les névralgies cervicobrachiales ; lombostat pour les sciatalgies/cruralgies ;
  • kinésithérapie appropriée (exercices en extension, niveau B) ;
  • aucune recommandation ne peut être faite pour les traitements suivants : manipulations rachidiennes, acupuncture, mésothérapie, balnéothérapie, homéopathie.
    En cas d’échec de cette prise en charge médicale initiale de la lomboradiculalgie commune, une IRM pourra être effectuée dans les sept à huit premières semaines d’évolution. En cas de compression radiculaire mise en évidence, une infiltration épidurale sous guidage radiologique ou une chirurgie peuvent être proposées. La discectomie est réalisée par voie postérieure à l’étage lombaire, et par voie antérieure à l’étage cervical.

Points clés

  • Une radiculalgie, surtout d’apparition rapide, impose un examen neurologique à la recherche soit d’une compression médullaire, soit d’un syndrome de la queue de cheval, qui sont des urgences chirurgicales.
  • Une radiculalgie d’origine discale avec un déficit moteur récent ≤ 3 (échelle MRC) nécessite une prise en charge chirurgicale urgente.
  • Une sciatalgie commune non déficitaire ne nécessite pas d’examen d’imagerie avant 8 semaines d’évolution.
  • Évoquer une radiculalgie symptomatique en fonction du contexte.
  • L’IRM est l’examen de première intention dans l’exploration d’une radiculalgie résistante au traitement médical.

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