8.2.3. DREZotomie microchirurgicale

Philippe Mertens & Manon Duraffourg, neurochirurgie, hôpital Pierre-Wertheimer, Bron, Lyon, France.

QCM

1) La DREZotomie engendre de façon systématique en post opératoire, cochez la ou les réponse(s) vraies :
A) une ataxie homolatérale du membre inférieur au territoire lésé
B) une ataxie controlatérale du membre inférieur au territoire lésé
C) une diminution de la sensibilité épicritique dans le territoire lésé
D) une diminution de la force motrice dans le territoire lésé
E) une diminution de la sensibilité thermoalgique dans le territoire lésé

2) Les douleurs suivantes peuvent être éligible à une DREZotomie microchirurgicale, cochez la ou les réponse(s) vraies :
A) une douleur neuropathique centrale sous lésionnelle chez un patient paraplégique
B) une douleur neuropathique par avulsion du plexus brachial de C5 à Th1
C) une douleur neuropathique par atteinte radiculaire préganglionnaire de C5 à Th1
D) une douleur mixte du membre supérieur par envahissement de l’apex pulmonaire dans un contexte d’adénocarcinome pulmonaire
E) une douleur hémicorporelle droite dans un contexte de syndrome thalamique

3) A propos des étapes opératoires de la DREZotomie microchirurgicale, cochez la ou les réponse(s) vraies :
A) Une hémilaminectomie est insufffisante pour réaliser une DREZotomie unilatérale
B) Le repérage du sillon dorsal est une étape clé pour guider le geste de microcoagulation de la DREZ
C) Le répérage du sillon dorsolatéral peut être rendu difficile en cas d’avulsion plexique ou de déformation médullaire
D) La lésion de DREZotomie s’effectue à l’aide d’une bipolaire millimétrée
E) La capnographie peut être utilisée pour repérage per opératoire de la racine C4

4) Le principe de la DREZotomie repose sur, cochez la ou les réponse(s) vraies :
A) La présence d’une organisation spatiale des fibres de petit calibre et des fibres de gros calibre à partir de la DREZ
B) Le fait que les fibres nociceptives soient en situation postéro-médiales au niveau de la DREZ
C) Le fait que les fibres nociceptives soient en situation latérales au niveau de la DREZ
D) La présence de neurones hyperactifs dans la corne dorsale, générateurs de la douleur neuropathique dans les avulsions plexiques notamment
E) La destruction sélective des fibres nociceptives uniquement

5) A propos des résultats antalgiques de la DREZotomie et des risques d’iatrogénie de cette chirurgie, cochez la ou les réponse(s) vraies :
A) La composante douloureuse de fond est systématiquement supprimée en post opératoire
B) Les résultats antalgiques ne se maintiennent pas à long terme
C) Malgré le soulagement antalgique obtenu, la plus part des patients poursuivent un traitement opioïde dans les suites de la chirurgie
D) Les risques d’aggravations neurologiques permanents sont >10%
E) Les risques d’échecs antalgiques sont de 10 à 15%

Memento

La DREZotomie microchirurgicale, ou lésion sélective de la zone d’entrée de la racine dorsale (Drez = Dorsal Root Entry Zone), peut être proposée en cas de douleurs neuropathiques périphériques ou secondaires à une déafférentation sensitive de la corne dorsale de la moelle et notamment lorsque celles-ci comportent une composante paroxystique prédominante, et étant bien entendu réfractaires aux thérapies antalgiques médicamenteuses et de neuromodulation (1) (2) (3) (13).
Une des indications principales demeure les douleurs neuropathiques rencontrées dans les avulsions plexiques (4) (11) (12) (13). En effet, plus des trois quarts des victimes de lésions du plexus brachial souffrent de douleurs neuropathiques résistantes (4).
La DREZotomie a également sa place dans la douleur cancéreuse lorsque celle-ci est topographiquement limitée chez un patient dont l’état général n’est pas trop altéré et présentant une espérance de vie suffisamment longue pour en bénéficier (1) (2) (5) (13).
Enfin, puisque le geste concerne aussi les fibres proprioceptives musculaires, cette technique peut être envisagée pour traiter des spasticité localisées et ainsi pour des douleurs en lien avec une hypertonie musculaire de type spastique.

Cette technique lésionnelle, est basée sur les travaux de M. Sindou en 1972, ayant mis en évidence une organisation spatiale des fibres fines nociceptives au niveau de la zone antéro-latérale de la DREZ, alors que les grosses fibres (proprioceptives et du tact épicritique) à destinée des cordons dorsaux se situent en position postéro-médiale. L’objectif est donc, en cas d’hypernociception, d’interrompre sélectivement les fibres fines nociceptives. En cas de déafférentation, elle permets de coaguler les foyers de neurones hyperactifs dans l’apex la corne dorsale, principaux générateurs de la douleur paroxystique, comme l’ont démontré les enregistrements de micro-électrodes chez les modèles animaux (6) et les patients (7). Le soulagement de la douleur peut ainsi être obtenu par la lésion de ces neurones dans les segments de la moelle spinale en regard des radicelles avulsées (6).

Dans le cadre d’une DREZotomie microchirurgicale cervicale, pour accéder aux segments médullaires C4-Th1, une hémilaminectomie C3-C7 est réalisée (9) (10). Au niveau lombo-sacré, la laminectomie se réalisera aux niveaux vertébraux entre Th10 et S1, correspondants aux métamères ciblés. Après avoir ouvert la dure-mère, qui est suspendue, puis de l’arachnoïde, la moelle spinale est libérée d’éventuelles adhérences arachnoïdiennes.
Une étape de repérage des niveaux métamérico-radiculaires est ensuite effectuée en utilisant les repères anatomiques quand possible, notamment au niveau cervical où les racines spinales sont bien distinctes. L’utilisation d’une stimulation bipolaire par stimulation des radicelles ventrales vers leurs zones de sortie de la dure-mère permettent un recueil des réponses motrices cliniques sous les champs ou des réponses EMG par électrodes périphériques aidant au repérage. En cas d’avulsion des racines cervicales, la racine C4, souvent intègre plus cranialement à l’abord, peut être repérée spécifiquement par sa stimulation et l’observation de modifications au niveau du capnographe (8).
Le sillon dorsolatéral sur son versant latéral est identifié après avoir refoulé délicatement les radicelles dorsales vers la ligne médiane après les avoir libérées de leurs attaches pie-mériennes. La précision de cette identification du sillon est cruciale. Elle peut être difficile lorsque les radicelles sont absentes en cas d’avulsion complète et lorsque la moelle épinière est déformée et/ou adhérente aux plans méningés.
La pie-mère sur le sillon dorso-latéral est ensuite ouverte à l’aide d’un micro-bistouri, puis le sillon est ouvert « comme un livre » en direction de la corne dorsale afin de réaliser des microcoagulations à 3mm pour une simple interruption des fibres nociceptives et si nécessaire plus en profondeur à 5 mm dans l’apex de la corne dorsale. Les lésions sont réalisée sous contrôle visuel microchirurgical tous les millimètres en pointillé le long des segments ciblés grâce à une bipolaire très fine, graduée pour contrôler la profondeur du geste et en utilisant une intensité de coagulation très basse, au minimum possible du réglage du moteur de coagulation (9) (10).
Il faut veiller à ne pas endommager latéralement le tractus corticospinal et le cordon dorsal médialement en se plaçant strictement dans le sillon dorsal et en restant bien dans l’axe de la corne dorsale à 35 à 40° en direction ventro-médiale par rapport à la verticale.

La réalisation d’une DREZotomie a pour conséquences une anesthésie thermo-algique systématique dans les territoires concernés, ainsi qu’une diminution du tonus musculaire. Les risques d’aggravation neurologiques permanents (par atteinte corticospinale et/ou des cordons dorsaux) est inférieur à 5% avec la technique microchirurgicale (ce taux est plus élevé avec la technique de Nashold réalisant des lésions par ponction avec des électrodes).

A long terme, la DREZotomie microchirurgicale permet un soulagement total de la douleur d’avulsion radiculaire sans aucun médicament chez 60 % des patients, et chez 85 % d’entre eux sans avoir besoin d’antalgiques de niveau 2 ou 3 (4) (11) (12) (13) (14) (15). La disparition de la douleur neuropathique paroxystique est quasi systématiquement obtenue.

La DREZotomie peut être aussi utile pour contrôler des douleurs d’origine médullaire au niveau lésionnel (mais pas pour les douleurs sous-lésionnelles) (1) (2), des douleurs liées à des lésions périphériques de composantes paroxystiques et/ou allodyniques (1) (2) ou dans certains cas de douleurs de cancer de topographie limitée (2) (5).

Faisant partie des techniques chirurgicales antalgiques lésionnelles, les indications doivent être envisagées tout particulièrement après une évaluation complète des patients et des différentes composantes de leurs douleurs, dans un cadre multidisciplinaire apte à gérer l’ensemble des ressources thérapeutiques à disposition.

Références bibliographiques

1. GUENOT M., BULLIER J., ROSPARS JP., LANSKY P., MERTENS P., SINDOU M. Single-unit analysis of the spinal dorsal horn in patients with neuropathic pain. Journal of Clinical Neurophysiology. 2003 ;20:143-150
2. Sindou M, Brinzeu A, Burchiel K, Dorsal Root Entry Zone Lesions for Pain in “Youmans and Winn Neurological Surgery”, Seventh Edition, Vol.2, (Winn H.R. ed.) Elselvier, Philadelphie 2017 : chapter 182 : 1459-1466.
3. Sindou (auth) chapter in K.Burchiel (ed) Surgical Management of Pain. 2nd edition, Dorsal Root Entry Zone lesions.Thieme publishers ; 2015:576-594.
4. Sindou M. Microsurgical DREZotomy (MDT) for pain, spasticity, and hyperactive bladder : a 20-year experience. Acta Neurochir (Wien). 1995 ; 137(1-2):1-5.
5. Sindou MP, Blondet E, Emery E, Mertens P. Microsurgical lesioning in the dorsal root entry zone for pain due to brachial plexus avulsion : a prospective series of 55 patients. J Neurosurg. juin 2005 ;102(6):1018-28.
6. Gadgil N, Viswanathan A. DREZotomy in the Treatment of Cancer Pain  : A Review. Stereotact Funct Neurosurg. 2012 ; 90 : 356–360.
7. Guénot M, Bullier J, Sindou M. Clinical and electrophysiological expression of deafferentation pain alleviated by dorsal root entry zone lesions in rats. J Neurosurg. déc 2002 ;97(6):1402-9.
8. Jeanmonod D, Sindou M, Mauguière F. Intraoperative electrophysiological recordings during microsurgical DREZ-tomies in man. Stereotact Funct Neurosurg. 1990 ; 54-55:80-5.
9. Georgoulis G, Papagrigoriou E, Pardey Bracho Gf, Mertens P, Sindou M. Intraoperative Monitoring of diaphragm neural pathways ruring cervical surgery by electrical stimulation and recordings of ventilator waveforms : Physiological bases and pilot Study. J Neurosurg Anesthesiol. 2017 Jan ;29(1):30-36
10. Duraffourg M, Brinzeu A, Sindou M. How to Do It : Microsurgical DREZotomy for Pain After Brachial Plexus Injury : 2-Dimensional Operative Video. Operative Neurosurgery. 2021 ; 20(4):E294-5.
11. Dauleac C, Brinzeu A, Fenniri I, Sindou M, Mertens P. Microsurgical DREZotomy for Treatment of Brachial Plexus Avulsion Pain. World Neurosurg. 2021 Jan 28 ; 148 : 177.
12. Emery E, Blondet E, Mertens P, Sindou M. Microsurgical DREZotomy for pain due to brachial plexus avulsion : long-term results in a series of 37 patients. Stereotact Funct Neurosurg. 1997 ; 68(1-4 Pt 1):155-60.
13. Thomas DG, Kitchen ND. Long-term follow up of dorsal root entry zone lesions in brachial plexus avulsion. J Neurol Neurosurg Psychiatry. juin 1994 ;57(6):737-8.
14. Fontaine D, Blond S, Mertens P, Lanteri-Minet M. Neurosurgical treatment of chronic pain. Neurochirurgie. 2015 Feb ;61(1):22-9
15. Ko AL, Ozpinar A, Raskin JS, Magill ST, Raslan AM, Burchiel KJ. Correlation of preoperative MRI with the long-term outcomes of dorsal root entry zone lesioning for brachial plexus avulsion pain. J Neurosurg. mai 2016 ;124(5):1470-8.
16. Mongardi L, Visani J, Mantovani G , Vitali C, Ricciardi L, Giordano F, Alessandro Cavallo M, Lofrese G , D’andrea M , Roblot P , De Boni P , Scerrati A. Long term results of Dorsal Root Entry Zone (DREZ) lesions for the treatment of intractable pain : A systematic review of the literature on 1242 cases, Clin Neurol Neurosurg. 2021 Nov ; 210 : 107004. doi:10.1016/j.clineuro.2021.107004

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