2.8 Monitoring per-opératoire de la chirurgie intramédullaire

Sébastien Boulogne, M.D., CHU Lyon, 2022

QCM 1 – Aspects techniques
A. Les potentiels évoqués moteurs (PEM) lors des monitorings per-opératoire sont obtenus avec un stimulateur magnétique
B. Les potentiels évoqués sensitifs (PES) lors des monitorings per-opératoire sont obtenus avec une stimulation électrique
C. La curarisation empêche l’enregistrement des PEM
D. La curarisation empêche l’enregistrement des PES
E. L’absence de réponse corticale sur les PES pré-opératoire ne permet pas d’envisager un monitoring per-opératoire

QCM 2 – Quels objectifs pour le monitoring ?
A. L’intérêt du monitoring est de déceler la souffrance per-opératoire d’une voie sensorielle ou motrice à un stade réversible
B. Le monitoring permet d’effectuer un repérage des structures neurologiques
C. Le monitoring a pour objectif de réduire le risque de déficit neurologique post-opératoire
D. L’absence de modification per-opératoire du monitoring peut autoriser un meilleur résultat chirurgical
E. Le monitoring per-opératoire peut avoir un intérêt médico-légal dans certaines indications

QCM 3 – Quelle(s) modalité(s) sont utiles pour la surveillance per-opératoire d’une tumeur médullaire thoracique de niveau T3-T4
A. PES des nerfs médians
B. PES des nerfs tibiaux
C. PEM des membres inférieurs
D. Onde D
E. Enregistrement EMG détection

QCM 4 – Que surveille-t-on ?
A. La surveillance de la voie motrice est possible via la surveillance de l’onde
B. La surveillance de la voie somesthésique est possible via la surveillance des PES
C. L’enregistrement EMG continu peut détecter une souffrance radiculaire
D. Un réduction d’amplitude >50% des PEM est un critère d’alerte
E. La stimulation médullaire directe peut permettre un repérage des cortons

Mémento

Le monitoring neurophysiologique peropératoire lors de la chirurgie médullaire consiste en une évaluation sub-continue des fonctions sensitivo-motrices médullaires. Il permet de réduire l’incidence des déficits neurologiques post-opératoire et de permettre un meilleur résultat chirurgical.

Une association de techniques est possible : potentiels évoqués somesthésiques (PES), potentiels évoqués moteurs (PEM), potentiels évoqués mixtes neurogéniques (PEMN), ondes D, enregistrement EMG continu etc. En cas de non-disponibilité des moyens neurophysiologiques, un réveil peropératoire peut être réalisé.

PES PEM PEMN Ondes D tEMG
Stimulation Nerfs périphérique Cortex moteur Moelle épinière Cortex moteur Racine
Enregistrement Cortex somesthésique primaire Muscles Nerf mixte Moelle épinière (recueil épidural) Muscles
Voies testées Voies somesthésiques Voies motrices Voies somesthésiques et motrices Voies motrices Racine motrice
Avantages Surveillance continue ; Résistant à l’anesthésie et à la curarisation Réponse immédiate ; recueil étagé Détermination d’un niveau lésionnel Réponse immédiate ; plus robuste à l’AG que les PEM Réponse immédiate
Limites Nécessité de moyennage de plusieurs centaines de stimulation donc délai de quelques minutes et sensibilité aux artéfacts. Peuvent être absent chez enfant < 3ans ; risque de twitching donc stimulation à la demande ; faible risque de crise épileptique ou de lésions traumatiques. Non spécifique ; dépendant de la position de l’électrode épidurale Dépendant de la position de l’électrode épidurale ; non latéralisé ; utilisable uniquement au-dessus de T10 ; non enregistrable dans 30% des cas. Diffusion de la stimulation aux structures adjacentes -> manque de spécificité

Le monitoring peut être réalisé par un neurophysiologiste ou par le chirurgien lui-même. Le choix des techniques dépend de localisation de la lésion et des temps à risques chirurgicaux. Une collaboration avec l’anesthésiste est nécessaire car les sédations et la curarisation peuvent perturber certaines techniques de monitoring.

L’utilisation d’électrodes spinales déplacées le long du canal médullaire permet de déterminer le niveau lésionnel (PEMN, ondes D). Des stimulations médullaires directes permettent de repérer la localisation des cordons en cas d’anatomie modifiée et des stimulations radiculaires permettent le repérage fonctionnel des racines. La surveillance continue des voies fonctionnelles permet le diagnostic en temps réel d’une souffrance médullaire, si possible à un stade réversible, et donne lieu à des alertes peropératoires. Les alertes peuvent conduire à une correction du geste voire un arrêt de la chirurgie.
Aucune technique de monitoring ne peut prédire une paraplégie qui débuterait après la fin de la chirurgie. En cas de déficit neurologique préexistant, le monitoring est peu contributif. Le monitoring des racines L1 à L5 est également peu fiable.

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