2.1 Anatomie chirurgicale de la moelle spinale.

Timothée Jacquesson, M.D., Ph.D., CHU Lyon, 2022

QCM

1- Concernant l’anatomie générale de la moelle spinale,
En combien de paires de nerfs spinaux existe-t-il ?
(1 réponse unique) QRU
A- 28
B- 29
C- 30
D- 31
E- 32

2- Concernant les méninges spinales,
Parmi les propositions suivantes, laquelle(lesquelles) est(sont) correcte(s) ?
(1 ou plusieurs réponses) QRM
A- L’espace épidural spinal est virtuel
B- L’arachnoïde est organisée en une citerne unique péri-spinale
C- Le ligament dentelé est une prolongation de la dure mère
D- L’arachnoïde spinale accompagne les radicelles à travers les foramen intervertébraux
E- La pie-mère spinale s’invagine dans la fissure médiane antérieure

3- Concernant l’organisation segmentaire de la moelle spinale,
Parmi les propositions suivantes, laquelle(lesquelles) est(sont) correcte(s) ?
(1 ou plusieurs réponses) QRM
A- La substance grise est organisée en cornes
B- La substance blanche est organisée en cordons
C- La majorité du tractus cortico spinal se situe dans les cordons antérieurs
D- La voie de la sensibilité proprio-discriminative se situe dans les cordons latéraux
E- Les voies de la sensibilité thermo-algique croisent la ligne médiane au niveau de la moelle allongée

4- Concernant la vascularisation de la moelle spinale,
L’artère radiculo-médullaire thoraco-lombaire d’Adamkevicz est située en le plus souvent :
(1 ou plusieurs réponses) QRM
A- A droite
B- A gauche
C- En Th1-Th8
D- En Th9-L2
E- En L3-S1

5- Concernant l’abord chirurgical de la moelle spinale,
Le sillon médian postérieur peut être repéré par :
(1 ou plusieurs réponses) QRM
A- Le milieu de la distance entre l’émergence des racines postérieurs
B- La position des vaisseaux
C- Zone tumorale exophytique
D- Échographie
E- Monitorage électrophysiologique

Memento

Plan
1- Généralités
2- Morphologie externe et Méninges
3- Morphologie interne et Faisceaux de substance blanche
4- Vascularisation artérielle & Drainage veineux
5- Application à la chirurgie des tumeurs intra médullaires – Pearls/Tips

Généralités
La moelle spinale appartient, avec l’encéphale, au système nerveux central. Elle permet le transfert des informations sensitives et motrices entre le cerveau et le reste du corps. Elle s’étend en haut depuis le foramen magnum où elle se connecte à la moelle allongée du tronc cérébral, jusqu’au cône médullaire en bas – en regard du niveau L1L2.

Morphologie externe & Méninges
Il s’agit d’un long tube plein blanc de 10 à 14 mm de diamètre, légèrement aplati dans l’axe antéro postérieur, et de 45 cm de long, plus court que la colonne vertébrale du fait de leur croissance différentielle durant le développement fœtal. Elle suit les courbures de la colonne vertébrale et présente deux renflements ou intumescences : l’un cervical (C3-Th2) et l’autre lombaire (Th10-L1) correspondant à la concentration de neurones sensitifs & moteurs avec l’émergence des racines à destination respective des MS et MI.

La moelle spinale présentent 31 segments correspondants chacun à l’émergence d’une paire de nerfs spinaux : 8 cervicaux, 12 thoraciques et 5 lombaires, 5 sacrés et 1 coccygien. Chaque nerf spinal est constitué d’une racine postérieure – dorsale – et d’une racine antérieure – ventrale –. Du fait de l’existence de 7 vertèbres cervicales mais 8 racines cervicales C1 à C8, les racines cervicales sortent du canal vertébral presque horizontalement au-dessus de la vertèbre homonyme, tandis que les racines thoraciques lombaires et sacrées sortent au-dessous de la vertèbre homonyme avec un trajet oblique puis vertical menant à la formation de la queue de cheval sous le niveau L1.

En surface, on retrouve en arrière un sillon médian postérieur fermé qui se prolonge en un septum, et deux sillons postéro-latéraux où aboutissent les racines postérieures, puis deux sillons antéro-latéraux d’où émergent les racines antérieures et une fissure médiane antérieure ouverte et profonde.

La moelle spinale est recouverte de méninges en 3 couches de dehors en dedans : dure-mère DM, arachnoïde Ar et pie-mère PM. La DM recouvre toute la moelle spinale depuis le foramen magnum jusqu’au sacrum. L’arachnoïde définit un espace sous arachnoïdien de circulation du LCS avec des cloisons / septations. La PM recouvre la moelle spinale et s’attache à la DM par 21 extensions de chaque côté, appelées ligaments dentelés. La PM se prolonge en un filum terminale, qui relie le cône médullaire au sacrum.

Morphologie interne & Faisceaux
La moelle spinale est constitué d’un canal central recouvert d’épendyme où circule du liquide cérébrospinal, entouré de substance grise, elle-même entourée de substance blanche. La substance grise contient les corps cellulaires des neurones et se présente sous la forme d’un H ou d’ailes de papillon avec des cornes postérieures et antérieures. A certains étages Th1-L3, on retrouve des cornes latérales. La substance blanche contient les axones des neurones et s’organise en cordons postérieurs, latéraux et antérieurs.
Autour du canal central se distinguent des commissures grises puis blanches postérieures et antérieures.

Il existe une organisation reproductible de la substance blanche et de la substance grise ou à chaque segment de moelle spinale. Les cordons postérieurs transportent l’information proprio-discriminative de la voie lemniscale : faisceau médial gracilis, pour les membres inférieurs et faisceau latéral cuneatus, pour les membres supérieurs. Les cordons latéraux contiennent le tractus spinothalamique latéral de la voie extra-lemniscale, les tractus spino cérébelleux antérieur et postérieur, également le tractus cortico spinal latéral. Les cordons antérieurs transportent le tractus spinothalamique antéro-latéral et cortico-spinal antérieur.

Vascularisation artérielle
La moelle spinale est vascularisée par 2 systèmes artériels : l’un longitudinal avec l’artère spinale antérieure et les deux artères spinales postérieures, l’autre transversal avec les artères radiculaires et segmentaires.

L’artère spinale antérieure naît des artères vertébrales juste avant leur réunion en artère basilaire & chemine en regard et parfois au sein de la fissure médiane antérieure, elle donne des artères sulcales (centrales), traversent la moelle spinale pour participer à la vascularisation de ses 2/3 antérieurs. Les deux artères spinales postérieures naissent des artères vertébrales ou parfois des PICA, & cheminent regard des sillons postéro-latéraux avec interruptions, & donnent des branches perforantes radiales pour le 1/3 postérieur de la moelle spinale. Il existe des anastomoses entre elles via un fin réseau artériel à la surface médullaire appelé vasocorona, et également via un réseau « panier » au niveau du cône médullaire qui se prolonge le long du filum terminale.

Des artères segmentaires naissent des branches de l’aorte (artères vertébrales, cervicales ascendantes, intercostales postérieures et lombaires), et deviennent radiculaires lorsqu’elle accompagnent les racines antérieure et postérieure. Les artères radiculaires peuvent se poursuivirent en artères médullaires, lorsqu’elles rejoignent les artères spinales, on parle d’artères radiculo-médullaires, particulièrement riches en regard des renflements. Il existe une volumineuse artère radiculo-médullaires du renflement lombaire décrite par Adamkiewicz, le plus souvent à G entre Th9 et L2 (95%).

Le drainage veineux de la moelle spinale est plus variable. Des veines radiales se distribuent de façon centrifuge pour rejoindre la surface et des veines sulcales se drainent vers la fissure médiane antérieure. Les veines radiales rejoignent une veine spinale dominante médiane postérieure, tandis que les veines sulcales rejoignent une veine spinale dominante médiane antérieure. Ces veines médianes spinales forment des veines radiculaires, qui se connectent aux plexus veineux épiduraux, qui se drainent vers les veines vertébrales, cervicales, le système azygos et enfin la veine cave supérieure.

Application chirurgicale

L’approche postérieure est réalisée le plus souvent sur la ligne médiane avec l’incision de la peau, tu tissu sous cutané, du fascia cervical ou thoraco-lombaire, l’écartement muscles* puis l’exposition des arcs postérieurs.
Après laminectomie ciblée, la dure mère est ouverte puis suspendue. Le site de myélotomie est identifié selon l’émergence des racines postérieures, la présence des vaisseaux, le monitoring, ou l’échographie. Un bombement, un changement de coloration (hémosidérine) ou une zone tumorale exophytique sont recherchés. La manipulation et la coagulation doivent être limitées. La chirurgie est ajusté en fonction des résultats électro physiologiques, et des caractéristiques tumorale : consistance, clivabilité, vascularisation, extensions…

Sources :
www.neurosurgcialatlas.com/.../operative spinal cord anatomy
www.chups.jussieur.fr/.../neuranat
Kamina, Anatomie Clinique – Neuroanatomie – Tome 5 – Ed. Maloine
Bacqué, Manuel Pratique d’Anatomie, Ed. Ellipses

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