8.9 Radiochirurgie de la douleur

A. BALOSSIER & J.REGIS, 2022

QCM

1) Pour quelles douleurs pharmaco-résistantes de la sphère céphalique peut-on proposer une radiochirurgie en pratique courante ?
a) les douleurs neuropathiques de la face (ex : post avulsion dentaire, post-herpétique…)
b) les névralgies du trijumeau
c) les névralgies glossopharyngiennes
d) le SUNCT
e) l’AVF
f) les hémicrânies

2) La présence d’un conflit vasculo-nerveux dans le cadre d’une névralgie du trijumeau est-elle une contre-indication à la radiochirurgie ?
a) oui
b) non

3) Quelle technique chirurgicale reste la référence pour un patient jeune sans comorbidité présentant une névralgie du trijumeau pharmaco-résistante avec un conflit vasculonerveux évident ?
a) la radiochirurgie
b) la chirurgie de décompression du conflit vasculo-nerveux (MVD, Jannetta)
c) les gestes percutanés (thermocoagulation, compression par ballonnet)

4) En cas de récidive de névralgie du trijumeau pharmaco-résistante plusieurs années après une première radiochirurgie, peut-on proposer une seconde radiochirurgie ?
a) oui
b) non
c) oui mais le patient doit être informé du risque plus important d’hypoesthésie

5) Un antécédent de radiochirurgie est-il une contre-indication à un geste décompression de conflit vasculonerveux dans le cadre d’une névralgie du trijumeau ou du glosso-pharyngien ?
a) oui
b) non

Memento

Le concept de radiochirurgie stéréotaxique (SRS) a été introduit en 1951 par le neurochirurgien suédois Lars Leksell à l’aide d’un prototype de dispositif de guidage relié à une machine à rayons X. Plusieurs techniques de SRS se sont par la suite développées, utilisant soit un système de fixation rigide par cadre stéréotaxique (Gammaknife, accélérateur linéaire-LINAC) ou une contention thermoformée (CyberKnife, LINAC). Quelle que soit la technique, le principe de la SRS, est de réaliser une irradiation focale sur une cible limitée, en une seule session, grâce à une imagerie IRM et un scanner haute résolution. La SRS participe au traitement de nombreuses pathologies. Au niveau cérébral les indications principales sont les métastases, les tumeurs bénignes (méningiomes, neurinomes, adénomes hypophysaires, paragangliomes…), les MAV et certaines indications plus spécifiques comme les thalamotomies du Vim pour les tremblements essentiels, les callosotomies dans le cadre des certaines épilepsies, les hamartomes hypothalamiques. Concernant la prise en charge de la douleur, seules deux indications sont courantes – les névralgies du trijumeau et du glossopharyngien. D’autres indications sont en cours d’évaluation.

a. Névralgie du trijumeau

La névralgie du trijumeau (NT) est une affection douloureuse très sévère ayant un retentissement majeur sur la condition physique, psychologique et la qualité de vie des patients. Dans les populations européennes, la prévalence au cours de la vie est estimée entre 0,03% et 0,3%, avec une incidence de 10 à 20 pour 100 000 habitants. Selon la Société Internationale des Céphalées (International Headache Society-IHS), la NT se caractérise par des douleurs paroxystiques brèves (quelques secondes), unilatérales à type de choc électrique. Celles-ci sont limitées à la distribution d’une ou plusieurs branches du nerf trijumeau, et sont souvent déclenchées par des stimuli normalement indolores dans le même territoire (zone « gâchette »). L’histoire naturelle de la NT est ponctuée par des périodes de poussées douloureuses de durée et intensité très variable (quelques jours à plusieurs mois), et des périodes de rémission spontanée. La prise en charge thérapeutique de la NT est bien codifiée. Le traitement de première intention consiste en un traitement de fond médicamenteux. Les molécules utilisées sont principalement des antiépileptiques (carbamazépine ou oxcarbazépine), recommandées comme thérapie de première ligne car permettant un soulagement initial chez près de 70% des patients. En cas de toxicité ou d’échec, d’autres antiépileptiques, ainsi que le baclofène et la toxine botulique de type A, peuvent être proposés. Une association médicamenteuse peut être utilisée en cas d’efficacité insuffisante de la monothérapie. En cas d’échec ou d’intolérance des différentes options médicamenteuses, une prise en charge chirurgicale peut être proposée. Le taux de patients atteints de NT qui nécessitent une intervention chirurgicale est estimé à 50% dans certaines études. La prise en charge neurochirurgicale de la NT est réalisée à l’aide de 3 grands types de techniques : la décompression microchirurgicale du conflit vasculonerveux (MVD), les techniques percutanées, et les techniques radiochirurgicales. La décompression microchirurgicale (intervention de Jannetta) demeure la technique de référence, avec un taux de soulagement initial de 75%-90% et un risque de récidive de 8% à 32%. Néanmoins cette technique est une procédure chirurgicale ouverte, qui comporte des risques, dont un taux de mortalité rapporté jusqu’à 1,2%.
Le premier patient traité par radiochirurgie en 1951 souffrait de NT. La cible alors utilisée était quasiment identique à celle des techniques percutanées actuelles, réalisant une « gangliectomie stéréotaxique » mini-invasive. La SRS s’est imposée au cours des trente dernières années comme une alternative mini-invasive en comparaison aux autres techniques chirurgicales, avec un taux de soulagement initial élevé et une faible morbidité. Les seules complications rapportées sont le risque d’hypoesthésie et d’anesthésie douloureuse, respectivement observées dans 2,1% et 3,1% des cas. Le taux de réussite moyen initial après SRS est de 79%-85%, avec un délai d’efficacité variant de 0 à 180 jours. En revanche, le taux de récidive est jugé plus élevé à long terme qu’en cas de décompression microchirurgicale, en moyenne 25%-32% selon la technique de radiochirurgie. Bien que la réponse à la SRS soit généralement moins bonne après une chirurgie de décompression, celle-ci peut être proposée. De la même façon en cas d’échec ou récidive après SRS, une chirurgie de décompression pourra être discutée si l’âge et l’état général du patient le permet. En cas de névralgie secondaire (notamment dans les SEP) l’efficacité de la SRS reste élevée mais le risque de récidive est plus important (lié également à l’évolution la pathologie).
Bien que le rôle de la SRS soit bien établi dans l’arsenal thérapeutique, les mécanismes d’action radiobiologiques restent mal compris. Afin d’étudier ces mécanismes, Kondziolka et coll. ont examiné en microscopie optique et électronique les nerfs trijumeaux de 2 babouins mâles à 6 mois post-SRS. Les auteurs ont mis en évidence pour une dose d’irradiation de 80Gy une dégénérescence axonale associée à des foyers de nécrose sur le nerf, sans lésion du ganglion trigéminal. A 100Gy, les auteurs ont observé une dégénérescence axonale avec vacuolisation de la myéline associée à un œdème. De la même façon, Zhao et coll. ont irradié les nerfs trijumeaux de 5 macaques rhésus, avec des doses de 60Gy à 100Gy. Les auteurs ont conclu que les doses de 60Gy et 70Gy avaient très peu d’impact sur la structure du nerf, qu’une dose de 80Gy entraînait une dégénérescence axonale partielle et une démyélinisation, qu’une dose de 100Gy entraînait une nécrose neuronale. Les auteurs ont suggéré que le mécanisme du soulagement serait lié à une dégénérescence axonale focale des fibres thermoalgiques, plus sensibles à l’irradiation que les fibres proprioceptives. Szeifert et coll.ont étudié les résultats histopathologiques chez un patient traité pour NT 2 fois par radiochirurgie Gammaknife (à 11 mois d’intervalle). Des modifications ont été observées sur le nerf correspondant aux emplacements des deux isocentres de traitement, avec au site du 1er traitement une lésion chronique fibrotique hypocellulaire bien circonscrite (faisceaux de collagène et fibrocytes) et au site du 2nd traitement (26 jours avant autopsie) des changements aigus avec un centre nécrotique fortement délimité (matériel fibrinoïde et débris tissulaires). Les auteurs s’orientent vers un mécanisme lésionnel semblable à celui observé dans les gestes percutanés. Néanmoins, contrairement aux gestes percutanés, le délai d’action de la radiochirurgie varie d’un patient à l’autre, avec un délai moyen s’étalant selon les études de 15 à 78 jours pour la radiochirurgie Gammaknife13. Plusieurs types de réponse sont observés. Ainsi, dans une étude portant sur 497 patients traités dans notre service, nous avions identifié 3 profils de réponse chez les patients soulagés : 37% des patients présentaient un soulagement immédiat (<48h post-SRS), 43% entre 3 et 30 jours, et 20% au-delà de 30 jours. Aucun facteur prédictif du type de réponse n’a pu être mis en évidence. Ces différents profils de réponse suggèrent un mécanisme d’action plus complexe de neuromodulation.

b. Névralgie du glosso-pharyngien

La névralgie du glosso-pharyngien est beaucoup plus rare que la névralgie trigéminale. Elle se caractérise par une douleur paroxystique, lancinante, des décharges électriques au niveau du conduit auditif externe, de la base de la langue , de l’angle de la mandibule, irradiant dans le cou. Tout comme la névralgie du trijumeau des facteurs gâchette peuvent être retrouvés (déglutition, toux, bâillement..). Le traitement de première intention consiste en un traitement de fond médicamenteux. En cas d’échec un traitement chirurgical pourra être proposé : MVD en cas de conflit vasculo-nerveux ou SRS. L’avantage majeur de la SRS est son rapport bénéfice/ risque avec un soulagement initial rapporté dans 70-100% et un taux de complications très faible.

Réponses QCM
1) b,c
2) b
3) b
4) c
5) c

Références bibliographiques

1. Araya EI, Claudino RF, Piovesan EJ, Chichorro JG. Trigeminal Neuralgia : Basic and Clinical Aspects. CN. 2020 ;18(2):109-119. doi:10.2174/1570159X17666191010094350
2. Balossier A, Tuleasca C, Muracciole X, Donnet A, Levivier M, Régis J. The outcomes of a second and third Gamma Knife radiosurgery for recurrent essential glossopharyngeal neuralgia. Acta Neurochir . 2020 ;162(2):271-277. doi : 10.1007/s00701-019-04124-8
3. Bendtsen L, Zakrzewska JM, Heinskou TB, et al. Advances in diagnosis, classification, pathophysiology, and management of trigeminal neuralgia. The Lancet Neurology. 2020 ;19(9):784-796. doi:10.1016/S1474-4422(20)30233-7
4. Bendtsen L, Zakrzewska JM, Abbott J, et al. European Academy of Neurology guideline on trigeminal neuralgia. Eur J Neurol. 2019 ;26(6):831-849. doi:10.1111/ene.13950
5. Backlund EO, Rähn T, Sarby B, De Schryver A, Wennerstrand J. Closed stereotaxic hypophysectomy by means of 60 Co gamma radiation. Acta Radiol Ther Phys Biol. 1972 Dec ;11(6):545-55. doi : 10.3109/02841867209129800
6. Borius PY, Garnier SR, Baumstarck K, Castinetti F, Donnet A, Guedj E, Cornu P, Blond S, Salas S, Régis J. An Open-Label, Analgesic Efficacy and Safety of Pituitary Radiosurgery for Patients With Opioid-Refractory Pain : Study Protocol for a Randomized Controlled Trial. Neurosurgery. 2018 ;83(1):146-153. doi : 10.1093/neuros/nyx363
7. Borius PY, Tuleasca C, Muraciole X, Negretti L, Schiappacasse L, Dorenlot A, Marguet M, Zeverino M, Donnet A, Levivier M, Regis J. Gamma Knife radiosurgery for glossopharyngeal neuralgia : A study of 21 patients with long-term follow-up.
Cephalalgia. 2018 ;38(3):543-550. doi : 10.1177/0333102417698961
8. Chen JC.Microvascular decompression for trigeminal neuralgia in patients with and without prior stereotactic radiosurgery. World Neurosurg. 2012l ;78(1-2):149-54. doi : 10.1016/j.wneu.2011.09.029
9. Chernov MF, Hayashi M. Pituitary Radiosurgery for Management of Intractable Pain : Tokyo Women’s Medical University Experience and Literature Review.
Acta Neurochir Suppl. 2021 ;128:133-144. doi : 10.1007/978-3-030-69217-9_15
10. Cruccu G, Gronseth G, Alksne J, et al. AAN-EFNS guidelines on trigeminal neuralgia management : Trigeminal neuralgia management. European Journal of Neurology. 2008 ;15(10):1013-1028. doi:10.1111/j.1468-1331.2008.02185.x
11. Donnet A, Simon E, Cuny E, et al. Recommandations pour le diagnostic et la prise en charge de la névralgie trigéminale classique. Neurochirurgie. 2018 ;64(4):285-302. doi:10.1016/j.neuchi.2018.04.001
12. Donnet A, Carron R, Régis J. Predilection to deafferentation pain syndrome after radiosurgery in cluster headache. Cephalalgia. 2012 ;32(8):635-40. doi : 10.1177/0333102412445219.
13. Donnet A, Tamura M, Valade D, Régis J. Trigeminal nerve radiosurgical treatment in intractable chronic cluster headache : unexpected high toxicity. Neurosurgery. 2006 ;59(6):1252-7 ; discussion 1257. doi : 10.1227/01.NEU.0000245612.86484.7.
14. Donnet A, Valade D, Régis J. Gamma knife treatment for refractory cluster headache : prospective open trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005 ;76(2):218-21. doi : 10.1136/jnnp.2004.041202
15. Effendi K, Jarjoura S, Mathieu D. SUNCT syndrome successfully treated by gamma knife radiosurgery : case report. Cephalalgia. 2011 ;31(7):870-3. doi : 10.1177/0333102411404716
16. Franzini A, Clerici E, Navarria P, Picozzi P. Gamma Knife radiosurgery for the treatment of cluster headache : a systematic review. Neurosurg Rev. 2022 ;45(3):1923-1931. doi : 10.1007/s10143-021-01725-9.
17. Franzini A, Rossini Z, Moosa S, Tropeano MP, Milani D, Attuati L, Clerici E, Navarria P, Pessina F, Picozzi P. Medial thalamotomy using stereotactic radiosurgery for intractable pain : a systematic review. Neurosurg Rev. 2022 ;45(1):71-80. doi : 10.1007/s10143-021-01561-x.
18. Golanov AV, Kostjuchenko VV, Antipina NA, Isagulyan ED, Makashova ES, Abuzarova GR, Astafyeva LI, Savateev AN, Asriyants SV. [Radiosurgical hypophysectomy in cancer pain treatment. Literature review and clinical case].Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko. 2020 ;84(5):102-109. doi : 10.17116/neiro202084051102
19. Gronseth G, Cruccu G, Alksne J, Argoff C, Brainin M, Burchiel K, Nurmikko T, Zakrzewska JM. Practice parameter : the diagnostic evaluation and treatment of trigeminal neuralgia (an evidence-based review) : report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the European Federation of Neurological Societies. Neurology. 2008 ;71(15):1183-90. doi : 10.1212/01.wnl.0000326598.83183.04.
20. Hayashi M, Taira T, Chernov M, Fukuoka S, Liscak R, Yu CP, Ho RT, Regis J, Katayama Y, Kawakami Y, Hori T. Gamma knife surgery for cancer pain-pituitary gland-stalk ablation : a multicenter prospective protocol since 2002. J Neurosurg. 2002 ;97(5 Suppl):433-7. doi : 10.3171/jns.2002.97.supplement
21. Hayashi M, Taira T, Ochiai T, Chernov M, Takasu Y, Izawa M, Kouyama N, Tomida M, Tokumaru O, Katayama Y, Kawakami Y, Hori T, Takakura K. Gamma knife surgery of the pituitary : new treatment for thalamic pain syndrome. J Neurosurg. 2005 ;102 Suppl:38-41. doi : 10.3171/jns.2005.102.s_supplement.0038
22. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018 ;38(1):1-211. doi:10.1177/0333102417738202
23. Hodaie M, Chen DQ, Quan J, Laperriere N. Tractography delineates microstructural changes in the trigeminal nerve after focal radiosurgery for trigeminal neuralgia. PLoS One. 2012 ;7(3):e32745. doi : 10.1371/journal.pone.0032745
24. Holste K, Chan AY, Rolston JD, Englot DJ. Pain Outcomes Following Microvascular Decompression for Drug-Resistant Trigeminal Neuralgia : A Systematic Review and Meta-Analysis. Neurosurgery. 2020 ;86(2):182-190. doi:10.1093/neuros/nyz075
25. Jones MR, Urits I, Ehrhardt KP, et al. A Comprehensive Review of Trigeminal Neuralgia. Curr Pain Headache Rep. 2019 ;23(10):74. doi:10.1007/s11916-019-0810-0
26. Kano H, Urgosik D, Liscak R, Pollock BE, Cohen-Inbar O, Sheehan JP, Sharma M, Silva D, Barnett GH, Mathieu D, Sisterson ND, Lunsford LD. Stereotactic radiosurgery for idiopathic glossopharyngeal neuralgia : an international multicenter study. J Neurosurg. 2016 ;125(Suppl 1):147-153. doi : 10.3171/2016.7.GKS161523
27. Kondziolka D, Lacomis D, Niranjan A, et al. Histological effects of trigeminal nerve radiosurgery in a primate model : implications for trigeminal neuralgia radiosurgery. Neurosurgery. 2000 ;46(4):971-976 ; discussion 976-977. doi:10.1097/00006123-200004000-00038
28. Lara-Almunia M, Moreno NEM, Sarraga JG, Alvarez RM Gamma Knife radiosurgery and refractory glossopharyngeal neuralgia : a single-center series with long-term follow-up. Neurosurg Rev. 2022 ;45(1):525-531. doi : 10.1007/s10143-021-01557-7
29. Liscák R, Vladyka V. [Radiosurgical hypophysectomy in painful bone metastases of breast carcinoma].Cas Lek Cesk. 1998 ;137(5):154-7.
30. Linskey ME, Ratanatharathorn V, Peñagaricano J. A prospective cohort study of microvascular decompression and Gamma Knife surgery in patients with trigeminal neuralgia. J Neurosurg. 2008 ;109 Suppl:160-72. doi : 10.3171/JNS/2008/109/12/S25.
31. Lovo EE, Torres B, Campos F, Caceros V, Reyes WA, Barahona KC, Cruz C, Arias J, Alho E, Contreras WO. Stereotactic Gamma Ray Radiosurgery to the Centromedian and Parafascicular Complex of the Thalamus for Trigeminal Neuralgia and Other Complex Pain Syndromes. Cureus. 2019 ;11(12):e6421. doi : 10.7759/cureus.6421
32. Lovo EE, Campos FJ, Caceros VE, Minervini M, Cruz CB, Arias JC, Reyes WA.
33. Automated Stereotactic Gamma Ray Radiosurgery to the Pituitary Gland in Terminally Ill Cancer Patients with Opioid Refractory Pain. Cureus. 2019 ;11(6):e4811. doi : 10.7759/cureus.4811
34. Mathew T, Srinivas D, Aroor S, Prasad C, Somanna S, Nadig R, Sarma GR. SUNCT syndrome treated with gamma knife targeting the trigeminal nerve and sphenopalatine ganglion. J Headache Pain. 2012 Aug ;13(6):491-2. doi : 10.1007/s10194-012-0457-2.
35. McClelland S 3rd, Tendulkar RD, Barnett GH, Neyman G, Suh JH. Long-term results of radiosurgery for refractory cluster headache. Neurosurgery. 2006 ;59(6):1258-62 ; discussion 1262-3. doi : 10.1227/01.NEU.0000245614.94108.4B
36. Mendelson ZS, Velagala JR, Kohli G, Heir GM, Mammis A, Liu JK. Pain-Free Outcomes and Durability of Surgical Intervention for Trigeminal Neuralgia : A Comparison of Gamma Knife and Microvascular Decompression. World Neurosurgery. 2018 ;112:e732-e746. doi:10.1016/j.wneu.2018.01.141
37. Montano N. Nicola Montano1 Giulio Conforti1 Rina Di Bonaventura1 Mario Meglio2 Eduardo Fernandez1 Fabio Papacci. Advances in diagnosis and treatment of trigeminal neuralgia. Ther Clin Risk Manag. 2015 Feb 24 ;11:289-99. doi : 10.2147/TCRM.S37592
38. Olivecrona H, Luft R. Experiences with hypophysectomy in cancer of the breast. Ann R Coll Surg Engl. 1957 ;20(5):267-79
39. On behalf of Headache and Pain Scientific Panels of the European Academy of Neurology (EAN), Antonaci F, Arceri S, et al. Pitfals in recognition and management of trigeminal neuralgia. J Headache Pain. 2020 ;21(1):82. doi:10.1186/s10194-020-01149-8
40. Pommier B, Touzet G, Lucas C, Vermandel M, Blond S, Reyns N. Glossopharyngeal neuralgia treated by Gamma Knife radiosurgery : safety and efficacy through long-term follow-up. J Neurosurg. 2018 May ;128(5):1372-1379. doi : 10.3171/2017.3.JNS162542
41. Régis J, Tuleasca C, Resseguier N, et al. Long-term safety and efficacy of Gamma Knife surgery in classical trigeminal neuralgia : a 497-patient historical cohort study. J Neurosurg. 2016 ;124(4):1079-1087. doi:10.3171/2015.2.JNS142144
42. Sindou M, Keravel Y, Simon E, Mertens P. Névralgie du trijumeau et neurochirurgie. EMC. 2012 ;17-023-A-85.
43. Szeifert GT, Salmon I, Lorenzoni J, Massager N, Levivier M. Pathological findings following trigeminal neuralgia radiosurgery. Prog Neurol Surg. 2007 ;20:244-248. doi:10.1159/000100167
44. Taich ZJ, Goetsch SJ, Monaco E, Carter BS, Ott K, Alksne JF, Chen CC. Stereotactic Radiosurgery Treatment of Trigeminal Neuralgia : Clinical Outcomes and Prognostic Factors. World Neurosurg. 2016 ;90:604-612.e11. doi : 10.1016/j.wneu.2016.02.067
45. Tan DY, Chua ET, Ng KB, Chan KP, Thomas J. Frameless linac-based stereotactic radiosurgery treatment for SUNCT syndrome targeting the trigeminal nerve and sphenopalatine ganglion. Cephalalgia. 2013 ;33(13):1132-6. doi : 10.1177/0333102413484985
46. Tempel ZJ, Chivukula S, Monaco EA 3rd, Bowden G, Kano H, Niranjan A, Chang EF, Sneed PK, Kaufmann AM, Sheehan J, Mathieu D, Lunsford LD. The results of a third Gamma Knife procedure for recurrent trigeminal neuralgia. J Neurosurg. 2015 ;122(1):169-79. doi : 10.3171/2014.9.JNS132779.
47. Tuleasca C, Carron R, Resseguier N, et al. Patterns of pain-free response in 497 cases of classic trigeminal neuralgia treated with Gamma Knife surgery and followed up for least 1 year. J Neurosurg. 2012 ;117 Suppl:181-188. doi:10.3171/2012.8.GKS121015
48. Tuleasca C, Carron R, Resseguier N, Donnet A, Roussel P, Gaudart J, Levivier M, Régis J. Multiple sclerosis-related trigeminal neuralgia : a prospective series of 43 patients treated with gamma knife surgery with more than one year of follow-up. Stereotact Funct Neurosurg. 2014 ;92(4):203-10. doi : 10.1159/000362173.
49. Tuleasca C, Carron R, Resseguier N, Donnet A, Roussel P, Gaudart J, Levivier M, Régis J. Repeat Gamma Knife surgery for recurrent trigeminal neuralgia : long-term outcomes and systematic review. J Neurosurg. 2014 Dec ;121 Suppl:210-21. doi : 10.3171/2014.8.GKS141487
50. Tuleasca C, Carron R, Resseguier N, Donnet A, Roussel P, Gaudart J, Levivier M, Régis J Decreased Probability of Initial Pain Cessation in Classic Trigeminal Neuralgia Treated With Gamma Knife Surgery in Case of Previous Microvascular Decompression : A Prospective Series of 45 Patients With >1 Year of Follow-up. Neurosurgery. 2015 ;77(1):87-94 ; discussion 94-5. doi:10.1227/NEU.0000000000000739
51. Tuleasca C, Régis J, Sahgal A, et al. Stereotactic radiosurgery for trigeminal neuralgia : a systematic review : International Stereotactic Radiosurgery Society practice guidelines. Journal of Neurosurgery. 2019 ;130(3):733-757. doi:10.3171/2017.9.JNS17545
52. Zaed I, Attuati L, Tommasino C, Arosio EM, Navarria P, Stravato A, Colombo G, Picozzi P.Gamma Knife Radiosurgery for Short Unilateral Neuralgiform Headache Attacks with Conjunctival Injection and Tearing (SUNCT) Syndrome : Targeting the Trigeminal Nerve and the Sphenopalatine Ganglion. Case Report and Literature Review. World Neurosurg. 2020 ;133:167-171. doi : 10.1016/j.wneu.2019.10.016
53. Zhao ZF, Yang LZ, Jiang CL, Zheng YR, Zhang JW. Gamma Knife irradiation–induced histopathological changes in the trigeminal nerves of rhesus monkeys : Laboratory investigation. JNS. 2010 ;113(1):39-44. doi:10.3171/2010.1.JNS091116

Documents joints

Un message, un commentaire ?

Forum sur abonnement

Pour participer à ce forum, vous devez vous enregistrer au préalable. Merci d’indiquer ci-dessous l’identifiant personnel qui vous a été fourni. Si vous n’êtes pas enregistré, vous devez vous inscrire.

Connexions’inscriremot de passe oublié ?