8.5 Thermocoagulations et procédures interventionnelles sur le nerf Trijumeau.

Jean-Luc Barat, Clinique Clairval, Marseille, Juillet 2022.

Questions Vrai/Faux

1) La seule chirurgie curative est la micro-décompression vasculaire.
2) Quelle technique chirurgicale est recommandée pour traiter la névralgie faciale d’un sujet jeune soufrant d’une atteinte du V1 ?
3) La thermo coagulation du trijumeau est-elle recommandée chez un sujet âgé fragile souffrant de névralgie faciale essentielle ?
4) La micro-décompression vasculaire est-elle efficace dans la névralgie de la sclérose en plaques ?
5) La thermo coagulation du ganglion de Gasser peut être réalisée sous anesthésie locale.

Memento didactique

La névralgie faciale résulte de l’atteinte du nerf trijumeau ou plus précisément de sa racine sensitive, et peut être séparée en deux entités nosologiques distinctes :

  • la névralgie essentielle du trijumeau, fulgurante, correspondant à la maladie de Trousseau
  • la névralgie faciale symptomatique, continue, secondaire a une affection locale.
    La prise en charge chirurgicale de cette pathologie très invalidante tient une place particulière dans la chirurgie de la douleur. De nombreux gestes de chirurgie ouverte et percutanée ont été réalisés depuis le début du 19° siècle. Nous n’aborderons ici que les techniques chirurgicales encore pratiquées de nos jours.

La thermocoagulation du ganglion de Gasser
Une lésion sélective dans le territoire de la douleur est réalisée grâce à un repérage radiologique, neurophysiologique et clinique.
La ponction percutanée est pratiquée sous anesthésie générale sans prémédication au niveau de la joue en direction de la pupille en visant l’angle entre le rocher et le clivus par le foramen ovale pour atteindre le ganglion de Gasser, sous contrôle scopique, un retour de LCS est fréquent. Puis, on procède au réveil du patient pour une stimulation à 50 Hz qui réveille des paresthésies à faible intensité (0,2 à 0,5 volts) dans le territoire concerné, si celui-ci correspond bien à la zone de la névralgie une nouvelle anesthésie est réalisée pour une lésion du nerf entre 65° et 85° pendant 60 à 90 secondes. Nouveau réveil du patient pour stimuler le ganglion, si la douleur n’est réveillée que par une stimulation 5 à 10 fois plus forte, le geste est arrêté et l’aiguille retirée, dans le cas contraire une nouvelle lésion peut être réalisée en contrôlant toujours l’absence d’anesthésie cornéenne.
Le résultat est immédiat dans 95 % des cas. La douleur disparait complètement et le traitement médical peut être arrêté. Il y a des récidives dans 20 % des cas à mettre en relation avec l’importance de l’hypoesthésie résiduelle. Un nouveau geste est alors réalisable.
Les risques : l’hypoesthésie du territoire traité est incontournable, l’information du patient est nécessaire. Cet engourdissement s’estompe avec le temps. Ce geste est réservé chez des sujets plus fragiles ou âgés, il est préférable de l’éviter sur des douleurs du V1 ce qui peut entrainer une anesthésie cornéenne avec une kératite neuroparalytique. Il y a aussi un risque de lésion des structures vasculaires adjacentes (carotide interne, artère maxillaire) avec un hématome qui se résorbe en quelques jours.

La compression par ballonnet
De la même manière qu’avec la thermo coagulation on peut réaliser une compression par ballonnet. L’hypothèse de l’action de la micro compression est la destruction d’axones anormaux ou de myéline défectueuse.
L’abord est identique à la thermo coagulation, une aiguille est insérée dans le ganglion de Gasser sous contrôle scopique. Puis un cathéter de Fogarty court 4-F. L’injection d’1 cc d’omnipaque permet une opacification du ballon en forme de poire inversée.
La compression est réalisée en trois périodes de 4, 3 puis 2 minutes. Il est possible d’enregistrer la pression mais aucun contrôle de l’efficacité per opératoire ni d’électrophysiologie n’est possible. Les difficultés de cette technique sont liées à l’abord comme pour la thermo coagulation, mais le contrôle du geste est plus difficile : pression, temps de compression, positionnement du ballon, risque de rupture (sans effet secondaire grave). La technique reste très empirique sans contrôle simple de l’efficacité pendant la procédure. Cependant les résultats sont de 90 % d’amélioration immédiate avec une légère hypoesthésie. A 10 ans 70 % des patients restent soulagés.

La décompression vasculaire microchirurgicale
La névralgie est générée par la compression et les pulsations du conflit vasculaire. La décompression vasculaire permet de restaurer une fonction normale du nerf dans une grande majorité des cas. Depuis les constatations de Walter Dandy sur l’existence fréquente lors des radicotomies juxta-protubérantielles d’une compression de la racine trigéminale par une mégadolicho-artère cérébelleuse, les interventions se sont développées et c’est Peter Jannetta qui a codifié la méthode. L’imagerie par IRM est incontournable les vaisseaux et le conflit avec le trijumeau. Il s’agit d’une intervention de décompression qui est conservatrice.
Il est réalisé sous anesthésie générale une petite craniotomie en arrière de la mastoïde. L’abord microchirurgical du trijumeau se fait à la partie supérieure de l’angle ponto-cérébelleux. On sépare les éléments vasculo-nerveux conflictuels en réalisant une cravate de Teflon autour de l’artère de façon à la maintenir à distance. Lorsque le conflit est une veine, elle est coagulée et sectionnée.
La disparition de la douleur est immédiate dans 92 % des cas ; Il est observé une persistance de l’effet sur 7 ans pour 77 % des patients.
Le geste chirurgical est plus invasif, donc l’indication est posée en fonction de l’âge et des antécédents du patient. La décompression vasculaire microchirurgicale traite la cause de la névralgie. Les complications les plus fréquentes sont : paralysie faciale, troubles de l’audition, diplopie, fuite de LCS.

Références

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2. Spiller W, Frazier C (1901), The division of sensory root of the trigeminus for relief of tic douloureux ; an experimental, pathological, and clinical study, with a preliminary of one surgically succesfull case. University of Pennsylvania medical Bulletin 14:342-352.
3. JanettaP, Rand R (1966) transtentorial retrogasserian Rhizotomy microsurgical Technique. Bull Los Angeles neurol soc 31 :93-99.
4. Sindou M, Mertens P, Maarrawi J, Keravel Y (2007) Neurochirurgie de la douleur. EMC (Elsiever Masson SAS paris) Neurologie : 17-700-B-710.
5. Sindou M, Keravel Y, Simon EPM (2012) Névralgie du trijumeau et neurochirurgie EMC- Neurologie Article 17-023-A-85 (1) :1-14.
6. Sindou M (2013) Prediction of the vascular compression characteristics with magnetic resonance imaging for surgery of primary trigeminal neuralgias. Word neurosurg 80(3-4):299.
7. Broggi G (2013) Percutaneous retrogasserian balloon compression for trigeminal neuralgia. World Neurosurg 79(2):269-270.
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9. Sweet WH (1968) Trigeminalneuralgia. In : Alling CC(ed.),Facial pain. LeaandFebiger, Philadelphia, p89-106.

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