8.4. Thermocoagulations, Rhizolyses spinales.

Marie-Christine Djian, M.D., Ph.D., APHP, Hôpital St Anne & Jean-Luc Barat, M.D., Clinique Clairval, Marseille, Juillet 2022.

Questions

1) La rhizolyse est très efficace dans les lombalgies avec un trajet sciatique net ?
a. Vrai
b. Faux

2) La rhizolyse agit sur la part facettaire des lombalgies ?
a. Vrai
b. Faux

3) Quelles sont les 3 catégories de lombalgie chronique ?
a. Lombalgie d’origine non dégénérative
b. Lombalgie d’origine dégénérative
c. Lombalgie d’origine indéterminée ou psychogène

4) Les lombalgies facettaires sont caractérisées par des douleurs impulsives à la toux et surviennent par accès douloureux paroxystiques ?
a. Vrai
b. Faux

5) La rhizolyse est aussi efficace que l’arthrodèse en cas de spondylolisthésis lombaire.
a. Vrai
b. Faux

Memento didactique

Les lombalgies chroniques font le quotidien des consultations de beaucoup de généralistes mais surtout des spécialistes du rachis (rhumatologues et chirurgiens du rachis). Les solutions à proposer à ces patients sont multiples, mais pas toujours satisfaisantes pour eux car insuffisamment efficaces pour les traitements médicaux ou générateurs d’angoisse et invasifs pour les techniques chirurgicales. Ces lombalgies chroniques posent un problème économique et social important. Leur fréquence est en constante augmentation, ce qui semble paradoxal dans les sociétés modernes ou la robotisation et la mécanisation des outils de travail permettent d’éviter les efforts auxquels est soumis le rachis. Cependant cette évolution touche autant les travailleurs de force que les professions sédentaires. Le système de protection sociale évoluée des pays développés et les habitudes de vie expliquent en partie l’évolution de cette pathologie.
La coagulation facettaire percutanée ou rhizolyse est une technique peu invasive, les risques sont faibles. Cette solution intermédiaire peut soulager le patient et « la consultation ».

RAPPEL ANATOMIQUE

Les articulaires postérieures sont des articulations synoviales. Leur orientation canalise le mouvement de flexion-extension , les facettes articulaires sont recouvertes de cartilage, leur congruence facilite ce mouvement. Elles protègent le disque en limitant les mouvements de rotation. Elles absorberaient 20 à 30 % des contraintes compressives du rachis lombaires en particulier dans les mouvements d’hyperextension du rachis. Ces contraintes augmentent parallèlement à la dégradation discale. La racine dorsale du nerf spinal prend en charge l’innervation sensitive douloureuse des processus articulaires dorsaux. C’est à ce niveau que la thermocoagulation va agir.

LES INDICATIONS
Une nouvelle classification de la lombalgie chronique, basée sur le mécanisme lésionnel présumé de la douleur, distingue 3 catégories :

  • lombalgie d’origine non dégénérative (anciennement dite symptomatique) secondaire à une cause traumatique, tumorale, infectieuse ou inflammatoire
  • lombalgie d’origine dégénérative (anciennement dite commune) secondaire à une pathologie discale, facettaire, ligamentaire, mixte, associée à un trouble régional et/ou global de la statique rachidienne (impliquant la mesure des paramètres d’équilibre)
  • lombalgie d’origine indéterminée ou psychogène sans relation retrouvée avec des lésions anatomiques (score HAD et FABQ)

La lombalgie chronique d’origine dégénérative est l’indication princeps de la rhizolyse. On entend par lombalgie chronique des douleurs lombaires évoluant depuis plus de 6 mois et résistantes à au moins 2 traitements médicaux, en général un traitement médical et un traitement physiothérapique.
Chez 15 à 40 % des patients souffrants de lombalgie chronique, la douleur serait d’origine facettaire.
Une étude (SFCR-2020) a permis de mettre en évidence les signes cliniques prédictifs de la part facettaire dans la lombalgie chronique. Ce sont :

  • Lombalgies localisables précisément (avec un doigt) (p=0.037)
  • Lombalgies majorées lors du primo-décubitus (p=0.0021)
  • Lombalgies à la pression latérale de l’épineuse (p=0.0219)
  • Lombalgies à l’inclinaison homolatérale (à la douleur paravertébrale) (p=0.01568)
  • Lombalgies après latéroflexions alternées (0/0 répétées) (p=0.01568)
  • Sciatalgie de la jambe
  • Syndrome teno-cellulo-myalgique de la jambe

sont les signes cliniques initiaux significativement associés (prédictifs) à une diminution de plus de 50% de l’EVA lombaire.

A l’interrogatoire, le patient se plaint de douleurs lombaires basses. Ces douleurs sont exacerbées en orthostatisme prolongé, en position assise, en voiture, aux changements de position. En général elles sont améliorées en position allongée, mais réveillent le patient la nuit et entraînent des insomnies. Il y a parfois une irradiation sciatique, mais celle-ci est au second plan et reste plutôt tronquée à la fesse.

LA TECHNIQUE
Sur un patient en procubitus et sous anesthésie locale on introduit des électrodes dont l’embout est dénudé sur 10 mm. Puis, sous contrôle radiologique l’électrode est positionnée parallèle au nerf sensitif qui innerve l’articulation postérieure. Il est nécessaire de positionner plusieurs électrodes pour être efficace : les suppléances des rameaux sensitifs entre 2 étages sont à l’origine de résultats incomplets si le geste est réalisé à un seul niveau. La radioscopie est réalisée de face et de profil. Dans la lombalgie basse classique, la thermocoagulation est réalisée sur L5-S1 et L4-L5 et de façon bilatérale. C’est l’examen clinique, l’interrogatoire et l’aspect radiologique qui guide les niveaux à traiter. La rhizolyse elle-même est réalisée sur une neuroleptanalgésie courte de 10 minutes, car ces patients qui sont douloureux chroniques supportent mal tout geste au niveau lombaire.
Une fois les électrodes en place, le courant émis dégage une chaleur qui détruit les tissus avoisinants dont le nerf concerné ce qui bloque la transmission des influx douloureux.
Le patient peut regagner son domicile le jour même. Un arrêt d’activité de 48 heures est suffisant.

LES RESULTATS
L ‘indication est posée sur la clinique et les radiographies simples du rachis en incidences de face, profil et 3/4. Un test diagnostic peut être réalisé par un blocage à la xylocaine ou à la naropeine des facettes articulaires, cependant il est peu fiable, un test négatif n’est pas vraiment prédictif de l’efficacité de la rhizolyse.
Peu d’études randomisées étudient l’efficacité de cette technique dans les lombalgies chroniques liées à un syndrome des facettes articulaires postérieures. Les conclusions ne sont pas concordantes.

Geurts montre une efficacité supérieure mais modérée par rapport à un traitement placebo.

Manchikanti montre par contre que ce geste apporte un soulagement de la douleur à court et à long terme.

Niemesto montre des résultats contradictoires sur l’effet à court terme.

Boswell obtient des preuves modérées et solides en faveur de l’efficacité.

Dreyfuss réalise une étude solide mais à petite échelle, il montre une réduction significative et prolongée des douleurs lombaires.

LES EFFETS INDESIRABLES
Variables en fonction des études, ils sont quasiment nuls pour certains voire limités à des dysesthésies cutanées douloureuses, douleur très localisée aux points de ponction pendant quelques jours.

CONCLUSIONS
La rhizolyse est une possibilité thérapeutique idéale pour des lombalgies chroniques résistantes au traitement médical et n’entre pas encore dans le domaine des indications chirurgicales. C’est aussi une solution à proposer aux patients avant d’envisager une chirurgie (arthrodèse ou prothèse). Cela permet de différer l’intervention en cas de résultats positifs ou en cas d’échec de faire comprendre au patient que la seule solution restante est une intervention qui est alors plus facilement acceptée.
Dans tous les cas le patient reste reconnaissant à son chirurgien :
1- en cas d’échec, il apprécie que sa pathologie soit prise en charge,
2- en cas de réussite, heureux du résultat, il a du mal à le croire et se demande pourquoi cette technique ne lui ait pas été proposée avant.

Références

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2. Geurts JW, van Wijk RM, Stolker RJ, Groen GJ. Efficacy of radiofrequency procedures for the treatment of spinal pain : a systematic review of randomized clinical trials. Regional anesthesia and pain medicine. 2001 ;26(5):394-400
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