8.3. Management optimisé de la douleur.

Alix Dousset, M.D., APHP, Hôpital St Joseph & Violaine D’Ans, Polyclinique du Parc, Caen, Juillet 2022.

Questions
1) La prise en charge d’une douleur neuropathique périphérique d’expression symptomatique locale par traitement médicamenteux se base sur :
A/ Les paliers de l’OMS
B/ Les antiépileptiques et/ou les antidépresseurs tricycliques
C/ Les antis inflammatoires non stéroïdiens
D/ Les corticoïdes
E/ Les topiques

2) La pregabaline en monothérapie est utilisé en première intention dès lors que la douleur neuropahtique est diffuse.
A/ Vrai
B/ Faux

3) Le TENS est-il prédictif du résultat d’une stimulation médullaire ?
A/ Peu prédictif
B/ Moyennement prédictif
C/ Fortement prédictif

4) Dans la lombalgie chronique, quelle technique proposez-vous en premier au patient ?
A/ La rhizolyse ou radiofréquence
B/ Le TENS
C/ La rééducation
D/ La RTMS
E/ La stimulation médullaire

5) Quand proposez-vous la rtms dans le plan de soin du patient ?
A/ En première intention
B/ Lorsque la douleur est réfractaire au traitement médicamenteux
C/ Avant une stimulation médullaire si le patient refuse une approche invasive
D/ Après une stimulation médullaire si l’amélioration de la douleur est >50% mai <90%

Memento didactique

Le management optimisé de la douleur comprend une approche médicamenteuse et non médicamenteuse. Il n’est pas nourri par les mêmes prérogatives et ne répond pas aux mêmes objectifs selon que la douleur est aigue ou chronique, managée en ville ou en structure spécialisée.

L’approche médicamenteuse peut correspondre à un premier cercle concentrique de prise en charge autour du patient. Cette approche a connu son âge d’or grâce aux progrès de la pharmacopée internationale mais ses limites ont été atteintes sous l’influence d’un lobbying industriel pharmaceutique massif, amenant certains thérapeutes à prescrire de plus en plus de molécules à visée antalgique de type opioïdes ou antiépileptiques dit "de nouvelle génération". Elles restent l’approche de choix pour gérer la douleur aigue par excès de nociception.

Les douleurs neuropathiques constituent près d’un quart des patients douloureux chroniques. Si les outils diagnostics sont aujourd’hui bien codifiés, les thérapeutiques médicamenteuses sont hétérogènes dans leur efficacité et leur tolérance. Les AMM sont peu nombreuses. La connaissance des outils pour le choix du traitement est indispensable.
La prise en charge de ces douleurs chroniques se fera conjointement avec les structures douleur, afin de permettre l’utilisation adaptée de certaines classes médicamenteuses et surtout permettre au patient l’accès à une prise en charge globale médicamenteuse et non médicamenteuse.

Très peu d’études ont permis de documenter une efficacité significative contre le placebo et le Number Need to Treat / NNT des « meilleures » molécules à visée antalgique est de 7 ou plus. Leurs effets secondaires, nombreux, doivent aujourd’hui amener à se questionner sur la légitimité d’une prescription systématique d’antalgiques et peut-être orienter le thérapeute vers une approche non médicamenteuse à privilégier.

Le deuxième cercle autour du patient, concerne le traitement non médicamenteux de la douleur qui peut impliquer de nombreux thérapeutes, dans des champs d’action différents et complémentaires. La prise en charge psychologique est importante lorsque la douleur devient chronique et devrait être systématique.

Les techniques de neuromodulation externes peuvent permettre de passer un cap ou orienter le patient vers un parcours de neuromodulation ultérieur, en cas de douleurs restant réfractaires.
L’utilisation de topiques locaux qui ont l’avantage d’avoir une faible morbidité en termes d’effets secondaires est parfois d’une efficacité très intéressante, tels que les patchs de LIDOCAINE par voie transcutanée ou les applications de dérivés de la Capsaïcine par des professionnels formés.
Les thérapies manuelles au sens large du terme incluant la kinésithérapie, les approches corporelles, les activités physiques adaptées, la chiropraxie, l’ostéopathie, … semblent intéressantes dans le cadre d’une approche multiangulaire.
Les thérapies et médecines alternatives comme l’acupuncture, la méditation, le reiki, l’hypnose, les activités artistiques adaptées et le véritable coaching sportif sont importants également.
Lorsque la détresse morale est importante, le recours à une expertise psychiatrique pourrait être indiqué, de même que lorsqu’il y a un rapport pathologique à la douleur.
Enfin, une prise en charge sociale des patients, devenus vulnérables, permettra d’optimiser la prise en charge thérapeutique des patients douloureux, en particulier chroniques (ref. Nicolas Naiditch).

Si les douleurs restent réfractaires, un troisième cercle permet de proposer une approche interventionnelle pour traiter la douleur. Il s’agit des infiltrations diagnostiques et thérapeutiques, de l’utilisation de molécules telles que la toxine botulinique, à visée anti contracturante ou anti-neuropathique, en thérapie focale.
Dans le cadre des douleurs réfractaires avec suspicion d’atteinte du système nerveux central ou périphérique, une fois la cible nerveuse identifiée, les infiltrations lorsqu’elles sont inefficaces dans le temps peuvent laisser la main aux techniques dites lésionnelles non invasives et réversibles telles que la thermocoagulation, la radiofréquence pulsée, la cryothérapie et les autres techniques visant à délivrer un agent physique de soulagement avec une caractérisation moins réversible, comme c’est le cas, à l’extrême, pour la radiothérapie à visée antalgique.

Le quatrième cercle de prise en charge de la douleur concerne les techniques de neuromodulation plus invasives incluant la stimulation médullaire mais pas seulement. Il y a également les techniques de neurostimulation des nerfs périphériques, les techniques de neurostimulation du ganglion spinal, les techniques de stimulation cérébrale profonde ou corticale à l’extrême. On peut également inclure dans ce quatrième cercle de neuromodulation la neuromodulation chimique avec la distribution d’agents pharmacologiques par voie invasive, en particulier intrathécal qu’il s’agit d’une voie intrathécale spinale ou supra spinale.

L’ensemble de cette technique est décrit sous la forme d’une neuromodulation de la douleur et sera abordé dans le détail dans la partie C de ce domaine d’enseignement.

Le cinquième cercle concerne les thérapies lésionnelles invasives de la douleur et inclus les thermocoagulations et les rhizolyses à but lésionnel, les chirurgies de déafférentation telles que les dreztomies, les cordotomies, les tractotomies et on pourrait aborder également sous ce versant la radiochirurgie de la douleur.

Ces techniques seront abordées dans la partie B de ce domaine d’enseignement intitulé « Neurochirurgie lésionnelle de la Douleur ».

En conclusion de ce memento,
Le management de la douleur aigue repose sur la prescription de molécules adaptées, d’utilisation ponctuelle, pour traiter le problème sur un versant symptomatique, en parallèle de l’enquête diagnostique et de la démarche thérapeutique à visée étiologique.

Lorsqu’on doit faire face à une chronicisation, une prise en charge multidisciplinaire impliquant plusieurs professionnels de santé, le champ de compétence différent autour du patient, apparaît indispensable pour déterminer la meilleure solution stratégique thérapeutique et également la séquence avec laquelle celles-ci doivent être abordées dans le cadre d’un parcours de soins complexe.

Les outils d’évaluation moderne incluant les techniques d’intelligence artificielle de stratification des patients et des hiérarchisations des options thérapeutiques devraient permettre d’aider les cliniciens, dans les années à venir, à prendre la meilleure décision.

Réponses

1) B,E.
2) Faux.
3) C.
4) B.
5) B, C, D.

Références

A. Prise en charge pharmacologique des douleurs neuropathiques

1. Moisset X, Bouhassira D, Avez Couturier J, Alchaar H, Conradi S, Delmotte M-H, Lantéri-Minet M, Lefaucheur J-P, Mick G, Piano V, Pickering G, Piquet E, Regis C, Salvat E, Attal N ; SFETD. Traitements pharmacologiques et non pharmacologiques de la douleur neuropathique : une synthèse des recommandations françaises. Douleur et analgésie. 2020

2. Hartemann A, Attal N, Bouhassira D, Dumont I, Gin H, Jeanne S, Said G, Richard J-L ; SFD. Prise en charge de la polyneuropathie diabétique douloureuse. 2011 ;5(2) :208-222

3. Recommandation de bonnes pratiques. Prise en charge diagnostique des neuropathies périphériques. HAS, oct 2007 [en ligne] <https://www.has-sante.fr/jcms/c_598...>

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5. Bouhassira D et Attal N. Douleurs neuropathiques, Arnette, 2007

Prise en charge non médicamenteuse des douleurs neuropathiques

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7. Martinez V., Attal N., Bouhassira D., Lantéri-Minet M. Recommandations pour la pratique clinique de la Société Française d’Etude et de Traitement de la Douleur. Les douleurs neuropathiques chroniques : diagnostic, évaluation, traitement en médecine ambulatoire. Neurologies. Jan 2010 ; 13 (124) : 1-31

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10. Faillot T. Traitement neurochirurgical des douleurs neuropathiques. La Lettre du Neurologue Fev 2006 ; X (2) ; 49 – 52

11. Physioatlas. Stimulation transcrânienne par courant direct. Clinique de physiothérapie [en ligne] < https://www.physioatlas.com/stimulation-transcranienne-par-courant-direct-tdcs/>

12. PRECISION NOVI Système implantable non rechargeable pour stimulation médullaire, Adopté par la Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé le 27 avril 2021, HAS, avril 2021

13. Soterix medical. Transcutaneous Spinal Direct Current Stimulation [En ligne] <https://soterixmedical.com/research...>

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