6.1 LES ANTALGIQUES

La pathologie en chiffres

Trois paliers :

  • Palier I : non opiacés (paracétamol, néfopam, AINS…)
  • Palier II : opiacés faibles (codéïne, tramadol)
  • Palier IIIa : opiacés forts per os (morphine, fentanyl, oxycodone…)
  • Palier IIIb : opiacés forts par voie invasive (sous-cutanée, intraveineuse, intra-thécale)

Posologies usuelles :

  • Paracétamol : 60mg/kg/jour en 3 ou 4 prises chez l’enfant de moins de 50kg / 3 à 4g par jour en 3 ou 4 prises chez l’adulte (idem PO et IV)
  • Néfopam : 120mg par jour en 6 prises IM ou IVL / 160 à 240mg par jour PO
  • Ibuprofène : 600mg en 3 prises chez l’enfant de moins de 30kg / 1200mg en 3 à 6 prises chez l’enfant de plus de 30kg / 1 à 2 grammes chez l’adulte
  • Kétoprofène : 150 à 300mg par jour en 3 à 4 prises (idem PO et IV)
  • Codéïne : 3mg/kg/jour en 3 à 4 prises chez l’enfant / 120 à 180mg par jour en 4 à 6 prises chez l’adulte, généralement associée à 500mg de paracétamol
  • Tramadol  : 3 à 5mg/kg/jour en 3 prises chez l’enfant de plus de 3 ans (en cas d’échec des autres traitements) / 600mg par jour en 4 à 6 prises chez l’adulte (idem PO et IV)
  • Titration morphinique : 2 à 3mg/5min IVD tant que EVA>3 en l’absence d’effets indésirables (détresse respiratoire, troubles de la vigilance)
  • Morphine per os : Commencer par libération immédiate (ex : 10mg d’Actiskénan toutes les 4 à 6 heures) puis diviser la dose totale en 2 prises à libération prolongée (ex : 30mg de Skénan LP toutes les 12 heures) associées à des interdoses d’1/6 de la dose totale. Augmenter la dose LP en cas d’utilisation systématique des interdoses.
  • Prégabaline : 150mg/jour en deux prises, augmentation par palier de 75mg jusqu’à 600mg/jour maximum
  • Gabapentine : 600mg/jour en deux prises, augmentation par palier de 300mg jusqu’à 3600mg/jour maximum
  • Amitryptiline : 25mg/jour le soir, augmentation par palier de 25mg jusqu’à 150mg/jour maximum

Mémento didactique

Avant toute prescription d’un traitement antalgique :

  • Évaluer la douleur du patient (échelles d’auto ou hétéro-évaluation : échelle visuelle analogique, échelle numérique simple, échelle comportementale…)
  • Lister les thérapeutiques déjà entreprises et vérifier l’observance thérapeutique
  • Commencer par un palier I si aucun traitement n’a déjà été entrepris puis augmenter progressivement
  • Associer un palier I même en cas de prescription de morphiniques (effet synergique)

/ !\ Attention à la prescription d’antalgique sédatif qui peut altérer la surveillance neurologique / !}

/ !\ Attention à la prescription d’antalgiques qui abaissent le seuil épileptogène / !}

Effets secondaires et contre-indications (Table 1)

Posologie Contre-indications Effets indésirables
Paracétamol 60mg/kg/jour en 3 ou 4 prises chez l’enfant de moins de 50kg / 3 à 4g par jour en 3 ou 4 prises chez l’adulte (idem PO et IV) Allergie, insuffisance hépatique sévère, porphyrie Rares. Rash cutané, hépatite aigue
Néfopam 120mg par jour en 6 prises IM ou IVL / 160 à 240mg par jour PO Age < 15 ans, troubles urétroprostatiques, glaucome par fermeture de l’angle.
Réduire la posologie en cas d’insuffisance rénale
Sueurs, nausées, vomissements, vertiges, sécheresse buccale, rétention aigue d’urine
Ibuprofène 600mg en 3 prises chez l’enfant de moins de 30kg / 1200mg en 3 à 6 prises chez l’enfant de plus de 30kg / 1 à 2 grammes chez l’adulte Allergie, insuffisance rénale, insuffisance hépatique sévère, insuffisance cardiaque, association à un diurétique ou un IEC, pathologie digestive à risque hémorragique, asthme allergique, troisième trimestre de grossesse Augmentation du risque hémorragique post opératoire, hyperkaliémie, bronchospasme
Kétoprofène 150 à 300mg par jour en 3 à 4 prises (idem PO et IV) Allergie, insuffisance rénale, insuffisance hépatique sévère, insuffisance cardiaque, association à un diurétique ou un IEC, pathologie digestive à risque hémorragique, asthme allergique, troisième trimestre de grossesse Augmentation du risque hémorragique post opératoire, hyperkaliémie, bronchospasme
Codéine 3mg/kg/jour en 3 à 4 prises chez l’enfant / 120 à 180mg par jour en 4 à 6 prises chez l’adulte, généralement associée à 500mg de paracétamol Age < 12 ans (CI relative), allergie, asthme, insuffisance respiratoire, insuffisance hépatique sévère, allaitement Nausées, vomissements, somnolence, dépression respiratoire
Tramadol 3 à 5mg/kg/jour en 3 prises chez l’enfant de plus de 3 ans (en cas d’échec des autres traitements) / 600mg par jour en 4 à 6 prises chez l’adulte (idem PO et IV) Age < 15ans (CI relative), allergie, insuffisance respiratoire sévère, épilepsie Nausées, vomissements, rétention aigue d’urine, convulsions
Titration morphinique 2 à 3mg/5min IVD tant que EVA>3 et en l’absence d’effets indésirables Insuffisance respiratoire sévère, insuffisance hépatique sévère, épilepsie non contrôlée, association à un autre traitement morphinique, allaitement Somnolence, nausées, vomissements, constipation, rétention aigue d’urine, hypertension intracrânienne, syndrome de sevrage
Morphine per os Commencer par libération immédiate (ex : 10mg d’Actiskénan toutes les 4 à 6 heures) puis diviser la dose totale en 2 prises à libération prolongée (ex : 30mg de Skénan LP toutes les 12 heures) associées à des interdoses d’1/6 de la dose totale. Augmenter la dose LP en cas d’utilisation systématique des interdoses Insuffisance respiratoire sévère, insuffisance hépatique sévère, épilepsie non contrôlée, association à un autre traitement morphinique, allaitement Somnolence, nausées, vomissements, constipation, rétention aigue d’urine, hypertension intracrânienne, syndrome de sevrage
Prégabaline 150mg/jour en deux prises, augmentation par palier de 75mg jusqu’à 600mg/jour maximum Age < 18ans, allaitement, allergie Somnolence, nausées, sécheresse buccale, vertiges, asthénie, prise de poids
Gabapentine 600mg/jour en deux prises, augmentation par palier de 300mg jusqu’à 3600mg/jour maximum Allergie, grossesse, allaitement Somnolence, nausées, sécheresse buccale, vertiges, asthénie, prise de poids
Amytriptiline 25mg/jour le soir, augmentation par palier de 25mg jusqu’à 150mg/jour maximum Glaucome à angle fermé, IDM récent, adénome de prostate Dysurie, sécheresse buccale, hypotension orthostatique, allongement du QT, somnolence, vertiges, prise de poids

Équivalence entre morphiniques (Table 2)

Dénomination Facteur de conversion Équivalence de la dose de morphine
Codéïne 1/6 60mg de codéine = 10mg de morphine PO
Dihydrocodéïne 1/3 30mg de dihydrocodéïne = 10mg de morphine PO
Morphine per os 1
Morphine sous-cutanée 2 5mg de morphine SC = 10mg de morphine PO
Morphine intraveineuse 3 3.3mg de morphine IV = 10mg de morphine PO
Oxycodone orale 2 5mg d’oxycodone PO = 10mg de morphine PO
Oxycodone sous-cutanée et intraveineuse 2 1mg d’oxycodone SC ou IV = 2mg de morphine PO
Hydromorphone 7.5 4mg d’hydromorphone = 30mg de morphine PO
Buprénorphine sublinguale 30 0.2mg de buprénorphine = 6mg de morphine PO
Fentanyl transdermique 100 25µg/h de fentanyl transdermique = 60mg de morphine PO

L’antalgie post-opératoire doit être systématique et anticipée (pas de prescription à la demande). Elle doit également combiner les techniques : antalgiques classiques, anesthésie locorégionale en per opératoire et association avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Références

1. VIDAL, L’intelligence médicale au service du soin - VIDAL. https://www.vidal.fr/.
2. Benhamou Dan. Guide de Protocoles du MAPAR. (2019).

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