5.1 CONDUITE À TENIR DEVANT UN SYNDROME DE LA QUEUE DE CHEVAL (SQDC)

QCM :

A. L’anesthésie en selle a une sensibilité de 50% pour le diagnostic de syndrome de la queue de cheval.
B. Le pronostic d’un syndrome de la queue de cheval est d’autant meilleur que l’installation est rapide
C. Les hernies discales lombaires sont la première cause de syndrome de la queue de cheval
D. Il n’y a aucune preuve formelle qu’une levée rapide de la compression est associée à un meilleur devenir fonctionnel en cas de syndrome de la queue de cheval
E. La survenue d’un syndrome de la queue de cheval chez un patient suivi pour une hernie discale lombaire est une situation où on peut se passer d’un nouvel examen radiologique afin de ne pas perdre de temps dans la prise en charge.

La pathologie en chiffres

Incidence : 7 / 100 000 habitants par an.
La plupart des patients atteints de SQDC sont diagnostiqués vers l’âge de 40 ans. Le SQDC survient dans 1 à 2 % des hernies discales qui est l’étiologie la plus classique.
Même s’il s’agit bien d’une urgence diagnostique, seuls 18,9 % des personnes présentant des symptômes compatibles avec un syndrome de la queue de cheval auront un diagnostic final de syndrome de la QDC.
L’anesthésie en selle a une spécificité de 85 % et l’hypotonie anale a une spécificité de 83 % dans le diagnostic.

Mémento didactique

Définition : Le syndrome de la queue de cheval est un état clinique résultant du dysfonctionnement de plusieurs racines nerveuses lombaires et sacrées dans le canal rachidien lombaire. Il se traduit cliniquement par des troubles vésicosphinctériens souvent au premier plan, associés ou non à un déficit sensitivomoteur des membres inférieurs de nature périphérique (pas de syndrome pyramidal). Il s’agit d’une urgence diagnostique et chirurgicale lorsqu’il existe une étiologie compressive en raison d’un pronostic très réservé.

Examen clinique
Troubles vésicosphinctériens ++
Rétention urinaire : le plus fréquent (Sensibilité ≈ 90 %)
Confirmer la rétention urinaire : demander au patient de vider sa vessie et vérifier le résidu post-mictionnel (par sonde ou par échographie vésicale). Pathologique si > 100-150 cc
Incontinence urinaire et/ou fécale : souvent incontinence urinaire par regorgement
Tonus du sphincter anal : diminué dans 60 à 80 % des cas. (Toucher rectal +++)
Anesthésie en selle : fréquent ++ Sensibilité ≈ 85%.
Dysfonctionnement sexuel : impuissance, hypoesthésie/anesthésie périnéale
Faiblesse motrice : déficit moteur souvent plus d’une seule racine nerveuse (évolue vers la paraplégie).
Lombalgie et/ou radiculalgie (souvent bilatérale)
Diminution ou abolition des réflexes ostéo-tendineux
Abolition du réflexe crémastérien (L1-L2)
Abolition du réflexe anal (S3-S5) et du réflexe bulbo-caverneux (S3-S4).

Histoire de la maladie :
La symptomatologie tend à se développer soit de manière aiguë (fréquent), soit lentement
(Pronostic moins bon dans le groupe aiguë, surtout pour la fonction vésicale reprise ≈ 50 %).
Groupe I - apparition soudaine de symptômes de queue de cheval sans symptômes lombaires antérieurs.
Groupe II - antécédents de lomboradiculalgies récurrents, puis apparition de syndrome de la queue de cheval lors recrudescence d’un épisode aigu.
Groupe III - présentation avec lomboradiculalgies puis développement d’un syndrome de la queue de cheval au cours d’un même épisode.

Examens para cliniques :
IRM +++ : examen de référence. Séquences T1 +/- injection de Gadolinium, T2.
Très bonne résolution et sensibilité : disques, ligaments, contenu intra-canalaire.
Examen de 1ère intension à réaliser en urgence devant toute suspicion de SQDC.

Scanner rachidien (TDM)  : peut visualiser la compression mais moins performant.

Electro-neuro-myogramme (ENMG)  : pas de place en urgence, recherche de diagnostics différentiels : polyradiculonévrites, SLA.
Contre-indication à la ponction lombaire (PL) : sauf dans le cas où l’IRM exclut une compression, sinon expose à une aggravation +++ recherche de diagnostics différentiels.

Etiologies :
Causes extradurales :
Dégénératives : hernie discale (45%), décompensation de canal lombaire étroit (21%)
Tumorales (13,6-29%) : métastases vertébro-épidurales, tumeurs osseuses primitives, hémopathies malignes
Infectieuses (28%) : spondylodiscite avec épidurite
Vasculaires (2-11%) : hématome épidural (traitement anticoagulant), fistule durale

Causes intradurales  : neurinome, méningiome, tumeur intramédullaire ou des racines de la queue de cheval, hématome sous-dural.
Causes traumatiques (CF FICHE 1.2.4)

Diagnostics différentiels

  • Compression médullaire et syndrome du cône terminal de la moelle épinière : irritation pyramidale
  • Sclérose latérale amyotrophique : atteinte motrice périphérique et centrale, pas de douleur radiculaire, pas de troubles sensitifs, IRM normale, ENMG +++
  • Polyradiculonévrite/syndrome de Guillain–Barré : extension progressive et ASCENDANTE des troubles, IRM normale, PL avec dissociation albumino-cytologique, ENMG ++

Prise en charge et résultats fonctionnels
Le syndrome de la queue de cheval est une urgence thérapeutique : les résultats fonctionnels sont meilleurs chez les patients ayant été pris en charge dans les premières 24 heures +++}

Conduite à tenir :

  • Urgence diagnostique et thérapeutique : tout retard de prise en charge compromet le pronostic fonctionnel
  • Le degré d’urgence dépend de la cinétique d’installation des symptômes : plus l’aggravation est rapide, plus la prise en charge doit être rapide
  • En règle générale :
    • Évolution aiguë : hernie discale exclue, tumeur vertébro-épidurale maligne, épidurite infectieuse, hématome épidural
    • Évolution + lente : tumeur intradurale bénigne (méningiome, neurinome, tumeur de la queue de cheval)

Prise en charge

  • Mesures générales :
  • Éviter les facteurs d’aggravation : alitement si fracture instable, +/- immobilisation
  • Bilan préopératoire, à jeun
  • Sondage urinaire (protection de la vessie et de la fonction rénale)
  • Urgence chirurgicale : appel anesthésiste de garde, sénior de neurochirurgie.

Chirurgie : triple objectif

  • Décompression neurologique en priorité (fonction de l’étiologie) : discectomie, laminectomie, évacuation/drainage d’un hématome ou d’un abcès épidural.
  • Stabilisation si fracture vertébrale instable (ostéosynthèse)
  • Prélèvements pour confirmation diagnostique (anatomopathologie, bactériologie) en fonction de l’étiologie

Devenir fonctionnel (à 12 mois) :
Stabilité du déficit neurologique initial à 4 mois : 36%
Vessie neurologique séquellaire à 4 mois : 64 %

ALGORITHME DECISIONNEL

Réponses QCM :

C

Réfenrences

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