3.5 CONDUITE A TENIR DEVANT UNE COMPRESSION MEDULLAIRE /RADICULAIRE D’ORIGINE TUMORALE

QCM :

A. En cas de lésions tumorale rachidienne, la stabilité rachidienne s’évalue grâce au score de Tomita.
B. La définition des scores pronostiques comme le score de Tokuhashi est un élément important dans la définition de la stratégie thérapeutique.
C. Un score SINS de 17 est associé à une lésion instable du point de vue mécanique
D. La présence d’un déficit neurologique coté FRANKEL D ne représente pas une urgence car le déficit moteur est de faible intensité.
E. En cas de compression médullaire lié à une pathologie tumorale métastatique, l’évaluation pan-rachidienne n’est pas indispensable avant de traiter le foyer de compression.

La pathologie en chiffres

Les métastases vertébrales sont révélatrices du diagnostic de tumeur dans 20% des cas.
Elles concernent 5% des patients atteints de cancer.
Localisations thoraciques (60%) > lombo sacrées (25%) > cervicales (15%)

Mémento didactique

A rechercher à l’examen clinique :
État général (Performans Status, score de Karnofsky CF FICHE 4.1.2), nutritionnel, co-morbidités, immuno-dépression.
Examen neurologique :

  • Syndrome lésionnel
  • Syndrome sous lésionnel
  • Syndrome rachidien

Niveau de l’atteinte

  • cervical haut C1-C4 : risque d’atteinte respiratoire majeure avec tétraparésie
  • cervical bas C5 – T1 : syndrome suspendu
  • thoracique T2 – T12 : niveau sensitif ( névralgie intercostale) et paraparésie
  • cône terminal L1 : paraparésie avec troubles sphinctériens (dysurie, hypotonie anale et hypoesthésie périnéale avec parfois des réflexes ostéotendineux vifs)
  • lombo sacrée L2 S3 : attention il s’agit d’une atteinte du système nerveux périphérique : troubles sphinctériens avec paraparésie et abolition des réflexes ostéotendineux

Coter le Score de Frankel

A Atteinte complète, pas de fonction motrice ou sensitive en dessous du niveau lésé
B Atteinte motrice complète mais conservation de la fonction sensitive et/ou périnéale
C Conservation motrice mais force non utilisable
D Force motrice suffisante pour autoriser une marche avec ou sans aide
E Pas d’atteinte neurologique

Bilan d’imagerie

  • IRM +++ PAN RACHIDIEN (retentissement sur le canal vertébral – niveaux atteints, topographie de la compression, autres lésions)
    • Séquence T1 avec injection de gadolinium : lésion avec prise de contraste
    • Séquence T2 : évaluation de la compression médullaire (Séquences STIR+++)
  • Tomodensitométrie (retentissement sur l’os – stabilité)
    • Fenêtre osseuse : évaluation de la lyse osseuse
  • EVALUATION DE LA STABILITE (spinal instability neoplastic score : SINS)

Toujours recherche une atteinte sus ou sous-jacente : bilan pan médullaire +++

Définir les Scores pronostiques importants pour la stratégie de prise en charge globale
Score de Tokuhashi 4 (à moduler de nos jours depuis la possibilité des nouveaux traitements oncologiques comme l’immunothérapie, se rappeler que les scores ont tendance à sous-estimer le pronostic)

Prise en charge
Il existe deux niveaux de prise en charge :
-* La présence d’un déficit neurologique incomplet et/ou rapidement progressif impose une chirurgie de libération neurologique en urgence +++

  • En dehors de tout déficit neurologique, la stratégie chirurgicale se discute en RCP en fonction des caractéristiques du patient et de sa néoplasie.
    L’objectif de la procédure peut être multiple et définit les modalités techniques :
    -* Libération des structures neurologiques : laminectomie, parfois corporectomie.
  • Stabilisation des lésions instables (fractures pathologiques, lyse osseuse importante) : Ostéosynthèse +/- percutanée, cimentoplastie.
  • Correction de déformation (fractures pathologiques)
  • Résection tumorale complète avec objectif carcinologique (beaucoup plus rare dans le cadre de l’urgence)

Immobilisation en lit strict en cas de lyse osseuse importante et mise en place d’un corset si pas de prise en charge chirurgicale
Corticothérapie (1mg/kg) à débuter précocement

Algorithme décisionnel ou thérapeutique

Algorithme de prise en charge d’un compression médullaire

Réponses QCM :

BC

Références

1. Cole JS, Patchell RA. Metastatic epidural spinal cord compression. :8.
2. Bach F, Larsen BH, Rohde K, et al. Metastatic spinal cord compression. Occurrence, symptoms, clinical presentations and prognosis in 398 patients with spinal cord compression. Acta Neurochir (Wien). 1990 ;107(1-2):37-43. doi:10.1007/BF01402610
3. Prasad D, Schiff D. Malignant spinal-cord compression. Lancet Oncol. 2005 ;6(1):15-24. doi:10.1016/S1470-2045(04)01709-7
4. Cassidy JT, Baker JF, Lenehan B. The Role of Prognostic Scoring Systems in Assessing Surgical Candidacy for Patients With Vertebral Metastasis : A Narrative Review. Glob Spine J. 2018 ;8(6):638-651. doi:10.1177/2192568217750125
5. van Middendorp JJ, Goss B, Urquhart S, Atresh S, Williams RP, Schuetz M. Diagnosis and Prognosis of Traumatic Spinal Cord Injury. Glob Spine J. 2011 ;1(1):001-007. doi:10.1055/s-0031-1296049
6. Loblaw DA, Perry J, Chambers A, Laperriere NJ. Systematic review of the diagnosis and management of malignant extradural spinal cord compression : the Cancer Care Ontario Practice Guidelines Initiative’s Neuro-Oncology Disease Site Group. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol. 2005 ;23(9):2028-2037. doi:10.1200/JCO.2005.00.067
7. Chaichana KL, Pendleton C, Wolinsky J-P, Gokaslan ZL, Sciubba DM. Vertebral compression fractures in patients presenting with metastatic epidural spinal cord compression. Neurosurgery. 2009 ;65(2):267-274 ; discussion 274-275. doi:10.1227/01.NEU.0000349919.31636.05

Pour aller plus loin

Importance de la radiothérapie, pour discuter avec les radiothérapeutes
Glicksman RM, Tjong MC, Neves-Junior WFP, et al. Stereotactic Ablative Radiotherapy for the Management of Spinal Metastases : A Review. JAMA Oncol. 2020 ;6(4):567-577. doi:10.1001/jamaoncol.2019.5351
Hu JX, Gong YN, Jiang XD, et al. Local Tumor Control for Metastatic Epidural Spinal Cord Compression Following Separation Surgery with Adjuvant CyberKnife Stereotactic Radiotherapy or Image-Guided Intensity-Modulated Radiotherapy. World Neurosurg. 2020 ;141:e76-e85. doi:10.1016/j.wneu.2020.04.183
Xiaozhou L, Xing Z, Xin S, et al. Efficacy Analysis of Separation Surgery Combined with SBRT for Spinal Metastases-A Long-Term Follow-Up Study Based on Patients with Spinal Metastatic Tumor in a Single-Center. Orthop Surg. 2020 ;12(2):404-420. doi:10.1111/os.12594
Bate BG, Khan NR, Kimball BY, Gabrick K, Weaver J. Stereotactic radiosurgery for spinal metastases with or without separation surgery. J Neurosurg Spine. 2015 ;22(4):409-415. doi:10.3171/2014.10.SPINE14252

Role de la chirurgie mini invasive

Conti A, Acker G, Kluge A, et al. Decision Making in Patients with Metastatic Spine. The Role of Minimally Invasive Treatment Modalities. Front Oncol. 2019 ;9:915. doi:10.3389/fonc.2019.00915

Prise de décision

Kaloostian PE, Yurter A, Zadnik PL, Sciubba DM, Gokaslan ZL. Current paradigms for metastatic spinal disease : an evidence-based review. Ann Surg Oncol. 2014 ;21(1):248-262. doi:10.1245/s10434-013-3324-8
Barzilai O, Fisher CG, Bilsky MH. State of the Art Treatment of Spinal Metastatic Disease. Neurosurgery. 2018 ;82(6):757-769. doi:10.1093/neuros/nyx567
Newman WC, Patel A, Goldberg JL, Bilsky MH. The importance of multidisciplinary care for spine metastases : initial tumor management. Neuro-Oncol Pract. 2020 ;7(Suppl 1):i25-i32. doi:10.1093/nop/npaa056
Barzilai O, Laufer I, Yamada Y, et al. Integrating Evidence-Based Medicine for Treatment of Spinal Metastases Into a Decision Framework : Neurologic, Oncologic, Mechanicals Stability, and Systemic Disease. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol. 2017 ;35(21):2419-2427. doi:10.1200/JCO.2017.72.7362

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