3.4.3 CONDUITE A TENIR DEVANT UNE CRISE D’EPILEPSIE CHEZ UN PATIENT PORTEUR D’UNE TUMEUR CÉRÉBRALE

QCM :

A. 90% des gliomes diffus de bas grade sont révélés par une crise d’épilepsie.
B. La survenue d’une crise d’épilepsie chez un patient suivi pour une tumeur cérébrale doit faire rechercher un saignement intra-tumoral
C. Aucun examen radiologique n’est nécessaire lors de la survenue d’une CE chez un patient porteur d’un gliome de haut grade, car cela fait partie des symptômes classiques de cette maladie
D. En cas de crise isolée, l’administration d’un traitement aigu de la crise comme du clonazepam n’est pas systématique
E. En cas de crise isolée, l’administration d’un traitement de fond comme le levetiracetam est à discuter

La pathologie en chiffres

La présentation clinique des tumeurs cérébrales est variable et dépend, entre autres, de la topographie, du volume lésionnel ainsi que du sous-type histo-moléculaire de la tumeur.

L’épilepsie est le symptôme révélateur de la maladie :
90% pour les gliomes diffus de bas grade (1)
26% pour les gliomes de haut grade(2)
12% à 33% pour les méningiomes selon qu’ils soient situés au niveau de la convexité ou de la base du crâne, respectivement (3)
12% pour les métastases cérébrales (4)

Mémento didactique

Caractériser la crise d’épilepsie
La figure ci-dessous représente la classification des épilepsies de l’International League Against Epilepsy, 2017

Prise en charge à proposer
La prise en charge d’une crise d’épilepsie et/ou d’un état de mal épileptique (EME) doit comporter :

  • Mesures non médicamenteuses
    Identifier l’heure de début de la crise
    Position latérale de sécurité
    Assurer la liberté des voies aériennes supérieures
    Mise en place d’une canule de Guedel
    Mise en place de deux voies veineuses périphériques + 1L de NaCl 0.9%
    Monitorage cardio-tensionnel + saturomètre
    Oxygénothérapie au masque à haute concentration (10L/min)
    Rechercher et traiter une hypoglycémie
  • Mesures médicamenteuses (Cf algorithme décisionnel)
    A débuter si la durée de la crise est ≥ 5 min ou si ≥ 2 crises sans reprise de conscience
    1/ CLONAZEPAM 0.015mg/kg IVD (max 1.5mg) (ou MIDAZOLAM 0.15mg/kg IM si pas de VVP)
    Si persistance des convulsions 5min après l’administration de Benzodiazépine
    2/ Nouvelle administration de CLONAZEPAM 0.015mg/kg IVD (max 1.5mg) + Avis Neuroréanimatoire/Epileptologique
    Si persistance des convulsions 5min après la 2ème administration de Benzodiazépine
    3/ Anti-épileptique de 2ème ligne en IV
    • FOSPHENYTOINE 20mg/kg en 15-20min ou
    • VALPROATE 40mg/kg en 15min ou
    • PHENOBARBITAL 15mg/kg en 15min ou
    • LEVETIRACETAM 40mg/kg en 10min
      Si persistance des convulsions 30min après l’administration de la 2ème ligne de traitement
      4/ Transfert en Réanimation
      Intubation ora-trachéale en séquence rapide + ventilation mécanique
      Coma thérapeutique pendant 24h (MIDAZOLAM ou PROPOFOL)
      +/- administration d’un 2ème anti-épileptique de fond
  • Un bilan étiologique en urgence
    Bilan sanguin :
    • Systématiquement : NFS, plaquettes, ionogramme sanguin, urée, créatininémie, calcémie, magnésémie, albuminémie, CRP, hémostase, bilan hépatique, ammoniémie, béta-HCG (femme)
    • Selon le contexte : CPK, HbCO, dosage anti-épileptique, alcoolémie, hémocultures, frottis sanguin, gaz du sang artériel, BU/ECBU
      ECG
      Scanner cérébral sans injection : permet de dédouaner une urgence (saignement intratumoral, HIC, hydrocéphalie…)
      EEG dans les 24h (si crise unique), en urgence (si EME)

Algorithme décisionnel

Prise en charge médicamenteuse d’une crise d’épilepsie et d’un état de mal épileptique chez l’adulte porteur d’une tumeur cérébrale

Réponses QCM :

ABDE

Références annotées

1. Pallud J, Audureau E, Blonski M, Sanai N, Bauchet L, Fontaine D, et al. Epileptic seizures in diffuse low-grade gliomas in adults. Brain J Neurol. févr 2014 ;137(Pt 2):449‑62.
2. Roux A, Roca P, Edjlali M, Sato K, Zanello M, Dezamis E, et al. MRI Atlas of IDH Wild-Type Supratentorial Glioblastoma : Probabilistic Maps of Phenotype, Management, and Outcomes. Radiology. 8 oct 2019 ;190491.
3. Wu A, Garcia MA, Magill ST, Chen W, Vasudevan HN, Perry A, et al. Presenting Symptoms and Prognostic Factors for Symptomatic Outcomes Following Resection of Meningioma. World Neurosurg. mars 2018 ;111:e149‑59.
4. Cacho-Díaz B, Lorenzana-Mendoza NA, Chávez-Hernandez JD, González-Aguilar A, Reyes-Soto G, Herrera-Gómez Á. Clinical manifestations and location of brain metastases as prognostic markers. Curr Probl Cancer [Internet]. 1 août 2019 [cité 15 févr 2021] ;43(4):312‑23. Disponible sur : https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S014702721730209X
5. Recommandation 2018 - Prise en charge d’un état de mal épileptique - SRLF-SFMU.pdf. 2018 ;
6. Recommandations HAS. Epilepsies  : Prise en charge des enfants et des adultes. 8 oct 2020 ; Disponible sur : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2020-10/reco308_recommandations_epilepsies_preparation_mel.pdf

Pour aller plus loin

7. Scheffer IE, Berkovic S, Capovilla G, Connolly MB, French J, Guilhoto L, et al. ILAE classification of the epilepsies : Position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia. avr 2017 ;58(4):512‑21.

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