3.3 CONDUITE A TENIR DEVANT UN AVC ISCHÉMIQUE

QCM :
Concernant les AVC ischémiques sylviens extensifs
A. L’atteinte de l’hémisphère droit est plus facile à rééduquer
B. La craniectomie décompressive doit être envisagée lorsque le patient présente un coma et une mydriase
C. Un volume seuil de 145 cc permet de définir des candidats à une craniectomie décompressive
D. La craniectomie décompressive permet de réduire le taux de mortalité au prix de séquelles négligeables
E. La mortalité reste élevée malgré la réalisation d’une craniectomie décompressive

La pathologie en chiffre

En France :
 150 000 nouveaux cas par an.
 40 000 morts par an.
3ème cause de mortalité, 1ère cause de handicap.

Mémento didactique

Principale étiologie : occlusions artérielles d’origine thromboembolique.

Le diagnostic doit être évoqué devant un déficit neurologique brutal systématisé à un territoire artériel : c’est une URGENCE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE

Cécité monoculaire (artère ophtalmique).
Déficit moteur à prédominance crurale, syndrome frontal (artère cérébrale antérieure).
Déficit moteur à prédominance brachio-faciale, aphasie ou héminégligence (branches distales de l’artère cérébrale moyenne / territoire superficiel).
Hémiplégie proportionnelle (artères perforantes issues de l’artère cérébrale moyenne / territoire profond).
Hémianopsie latérale homonyme, hémianesthésie (artère cérébrale postérieure).
Syndromes alternes, syndrome cérébelleux (artères issues des artères vertébrales et basilaires / territoire vertébro-basilaire).

Obtenir une histoire complète +++ :

  • Heure de début des symptômes (ou dernière fois que le patient a été vu normal)
  • Symptômes initiaux et évolution
  • ATCD : HTA, troubles de l’hémostase, anticoagulants/antiagrégants, OH, prise de toxiques, pathologies hépatiques, ATCD d’AVC

EVALUER LE SCORE NIHSS (cf FIGURE) +++

Diagnostic paraclinique :
Réalisation d’une imagerie cérébrale en urgence :

  • IRM avec séquence de diffusion + AngioIRM,
  • si impossible : scanner + angioscanner avec séquences de perfusion.
    Dédouaner un diagnostic différentiel (accident hémorragique +++)
    Évaluation du territoire (ischémie et zone de pénombre) et de son VOLUME+++
    Évaluation vasculaire précise (thrombus, état vasculaire, …)

Prise en charge

Objectif de la prise en charge : restaurer un débit de perfusion cérébrale adéquat (soit pour un adulte : 50 à 70ml/100g de tissu cérébral/minute) le plus rapidement possible.
Prise en charge neuro-vasculaire +++ :
2 principales techniques pour restaurer la perfusion cérébrale :

  • Thrombolyse IV jusqu’à 4h30 après le début des symptômes.
  • Thrombectomie en cas d’occlusion d’une artère de gros calibre intracrânienne, visible à l’imagerie dans un délai de 6h après le début des symptômes (et ce jusqu’à 24h après le début des symptômes selon les cas) :
    En association avec la thrombolyse IV d’emblée.
    En cas d’échec de la thrombolyse IV.
    En cas de contre-indication à la thrombolyse IV.

Prise en charge médicale : Prévention des ACSOS (CF FICHE 1.1.8)

Indication de prise en charge chirurgicale :
A discuter au cas par cas, avec les familles des patients et les autres acteurs de la prise en charge (Neurologues, Neuro-radiologues, Anesthésistes Réanimateurs).

  • AVC supratentoriels

Indication théorique à une hémicraniectomie décompressive pour les patients de moins de 60 ans présentant un AVC sylvien unilatéral de volume>145cc associé à une dégradation de l’état de conscience.

Résumé simplifié des conclusions des essais randomisés :
La chirurgie permet une amélioration nette sur la survie, au prix d’une proportion importante de patients avec des séquelles importantes (1–4).
Le timing de la chirurgie doit être précoce, afin d’éviter les lésions secondaires liées à l’hypertension intracrânienne.
Le côté de l’AVC n’impacte pas la décision (une héminégligence étant tout aussi invalidante et difficile à rééduquer qu’une aphasie).
L’Intérêt est maximal chez un patient jeune qui peut supporter un handicap, moindre chez un patient âgé : Tenir compte de l’âge « physiologique » et privilégier une discussion avec la famille si possible +++

  • AVC infratentoriels :

Indication théorique à une crâniectomie de fosse postérieure et une dérivation ventriculaire externe pour les AVC cérébelleux de grand volume, avec effet de masse, idéalement épargnant le tronc cérébral.

Bon pronostic fonctionnel pour les patients présentant un AVC cérébelleux (sauf si AVC bilatéral et/ou atteinte du tronc cérébral) (5–7).

Algorithmes décisionnels : Indication de craniectomie décompressive dans les AVC ISCHÉMIQUES SUPRATENTORIELS

Tableau : Aide décisionnelle chirurgie vs TTT médical

Indications Chirurgicales consensuelles Contre-indication
Age<60 ans
Topographie sylvienne
Volume >145cc
GSC entre 8 et 13, en aggravation
Co-morbidites faibles
Famille informée des risques de séquelles sévères
Age > 60 ans (à discuter)
Bi-territoire (ACM+ACA, ACM bilat…)
État neurologique gravissime (GSC<5) / perte des réflexes du tronc cérébral
Hémostase altérée
Patient ou famille ayant exprimé le refus d’un handicap sévère

Réponses QCM :

CE

Références annotées :

Recommendations for the Management of Cerebral and Cerebellar Infarction With Swelling (AHA/ASA scientific statement) : Recommandations des sociétés savantes américaines
https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/01.str.0000441965.15164.d6

Documents de l’HAS sur la prise en charge de l’AVCischémique :
https://www.hassante.fr/upload/docs/application/pdf/201807/texte_court_thrombectomie_vd.pdf
https://www.has-sante.fr/jcms/c_2757616/fr/organisation-de-la-prise-en-charge-precoce-de-l-accident-vasculaire-cerebral-ischemique-aigu-par-thrombectomie-mecanique

Cours du campus neurochirurgie : Infarctus sylvien malin et craniectomie décompressive https://neuro-dev.unilim.fr/spip.php?article1389

Pour aller plus loin

1. Hofmeijer J, Kappelle LJ, Algra A, Amelink GJ, van Gijn J, van der Worp HB, et al. Surgical decompression for space-occupying cerebral infarction (the Hemicraniectomy After Middle Cerebral Artery infarction with Life-threatening Edema Trial [HAMLET]) : a multicentre, open, randomised trial. Lancet Neurol. avr 2009 ;8(4):326‑33.
2. Reinink H, Jüttler E, Hacke W, Hofmeijer J, Vicaut E, Vahedi K, et al. Surgical Decompression for Space-Occupying Hemispheric Infarction : A Systematic Review and Individual Patient Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Neurol. 1 févr 2021 ;78(2):208‑16.
3. Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, Vicaut E, George B, Algra A, et al. Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery : a pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Neurol. mars 2007 ;6(3):215‑22.
4. Jüttler E, Unterberg A, Woitzik J, Bösel J, Amiri H, Sakowitz OW, et al. Hemicraniectomy in older patients with extensive middle-cerebral-artery stroke. N Engl J Med. 20 mars 2014 ;370(12):1091‑100.
5. Ayling OGS, Alotaibi NM, Wang JZ, Fatehi M, Ibrahim GM, Benavente O, et al. Suboccipital Decompressive Craniectomy for Cerebellar Infarction : A Systematic Review and Meta-Analysis. World Neurosurg. févr 2018 ;110:450-459.e5.
6. Kim MJ, Park SK, Song J, Oh S-Y, Lim YC, Sim SY, et al. Preventive Suboccipital Decompressive Craniectomy for Cerebellar Infarction : A Retrospective-Matched Case-Control Study. Stroke. oct 2016 ;47(10):2565‑73.
7. Lindeskog D, Lilja-Cyron A, Kelsen J, Juhler M. Long-term functional outcome after decompressive suboccipital craniectomy for space-occupying cerebellar infarction. Clin Neurol Neurosurg. janv 2019 ;176:47‑52.

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