3.2 CONDUITE A TENIR DEVANT UN HIP (HEMATOME INTRA-PARENCHYMATEUX) SPONTANÉ SUPRA OU INFRATENTORIEL

La pathologie en chiffres

Hématomes intraparenchymateux (HIP) ou AVC hémorragiques : 2ème forme d’AVC (15-30%) et la plus mortelle
Incidence en France 33,04 (26,22-40,57) /100.000 habitants/an1
Mortalité en France 14,29 (12,30-17,67)/ 100.000 habitants/an1
Mortalité à 44% à 30j dont 50% dans les 48h2
Hématomes très volumineux > 60cc : mortalité 90% à 30j, >85cc : mortalité 100%6
Plus fréquents chez les hommes, > 55 ans, noirs, ATCD AVC, sous anticoagulant

Memento Didactique

Clinique :

  • Déficit d’apparition progressive en quelques minutes à heures, possiblement associé à des céphalées, vomissement et altération de la conscience
  • Particularités HIP cérébelleux : signes d’HTIC si hydrocéphalie obstructive, coma d’emblée sans déficit par compression du tronc cérébral
  • Obtenir une histoire complète :
    • Heure de début des symptômes (ou dernière fois que le patient a été vu normal)
    • Symptômes initiaux et évolution
    • ATCD : HTA, troubles de l’hémostase, anticoagulants/antiagrégants, OH, prise de toxiques, pathologies hépatiques, ATCD d’AVC
      Diagnostic paraclinique  :
  • TDM cérébral sans IV = examen diagnostique de choix + AngioTDM

  • Pronostic directement corrélé au volume de l’HIP, à sa topographie,
  • «  Spot sign » = risque d’augmentation de volume de l’HIP dans 69% des cas7, mortalité x2.4 si présent8 (Figure 2)

Localisations les plus fréquentes et branches artérielles correspondantes (Figure 1) :

  • Lobaires (A) : 10-20%, branches perforantes des artères cérébrales antérieures, moyennes et postérieures
  • Noyaux gris centraux (B) : 50%, branches lenticulostriées de l’artère cérébrale moyenne.
  • Thalamus (C) : 15%, branches thalamogéniculées de l’artère cérébrale postérieure.
  • Protubérance (D) : 10-15%, branches perforantes paramédianes du tronc basilaire.
  • Cervelet (E) : 10%, branches perforantes des artères cérébelleuses postéro-inférieures, antéro-inférieures et supérieures

  • Indication d’artériographie :
    • Si suspicion MAV ou anévrisme
    • Pas d’indication à une artériographie si patient > 45 ans, connu hypertendu et HIP thalamique, noyaux gris centraux ou fosse post12,13
    • A considérer si HIP lobaire (Artério + dans 10% des cas) ou hémorragie intraventriculaire sans HIP (Artério + dans 65% des cas)12
    • Attention aux MAV « cachées » par l’effet de masse de l’HIP, si suspicion prévoir angioTDM à distance

Étiologies des HIP : à proposer selon la fréquence
Primaire

  • HTA
  • Angiopathie amyloïde
  • Coagulopathies (Anticoagulants oraux (12-20% des HIP), Antiagrégants, Thrombocytopénie, Pathologies hépatiques)
  • Alcool et drogues (cocaïne, amphétamines)
  • Grossesse  : éclampsie, prééclampsie

Secondaires

  • Transformation hémorragique d’un AVC ischémique
  • Malformations vasculaires  : MAV, anévrisme
  • Tumeurs cérébrales malignes primaires (GBM, lymphome) ou secondaires (mélanome, carcinome rénal, carcinome bronchique), rarement tumeurs bénignes (méningiome, apoplexie pituitaire, hémangioblastome)
  • Thrombolyse suite à un AVC ischémique ou thrombose MI
  • Infections du CNS : herpes, infections fongiques et cardiaques : anévrismes mycotiques dans les endocardites
  • Thrombose veineuse cérébrale

Prise en charge devant un HIP (après TDM diagnostique) (Algorithme 1)

  • Bilan initial :
    • NFS, iono, glycémie, Hémostase, groupe, RAI
    • Enzymes cardiaques
  • Prise en charge médicale :
    • Hospitalisation en USINV ou en réa (Niveau de preuve I)4
    • Maintenir TA aux alentours de 140mmHg (Niveau de preuve II)4 (pas plus bas, risques de complications rénales nettement plus importantes si diminution agressive de la TA + à noter qu’un contrôle agressif de la TA ne diminue pas le risque de resaignement)9,10
    • Intubation si patient stuporeux ou GCS<8
    • Prévention des ACSOS
    • Antiépileptiques :
      • Pas d’indication aux antiépileptiques prophylactiques (Niveau III)4
      • Si crises -> KEPPRA 500mg x2
    • Pas d’indication aux corticoïdes (sauf si tumeur sous-jacente)
    • Prévention des TVP :
      • Compression pneumatique intermittente
      • Si TDM stable : HBPM à débuter après 48-72h du saignement
    • Contrôle de l’HTIC (surélever la tête, normo ou légère hypocapnie, SSH, mannitol). Au besoin, pose d’un capteur de PIC

Indication de prise en charge chirurgicale (Tableau 1) :
Dérivation ventriculaire externe
si hydrocéphalie obstructive avec altération de l’état de conscience ou HTIC réfractaire

Drainage de l’hématome : (Tableau 1) : Pas de consensus

  • STICH I :
    • Pas d’avantage d’une prise en charge chirurgicale précoce par rapport à un traitement conservateur initial en l’absence d’hypertension intracrânienne
    • GCS < 8 = augmentation de l’outcome défavorable
    • Hématomes superficiels (<1 cm de la surface) : 29% de bénéfice relatif dans le bras chirurgie précoce
  • STICH II :
    • Petit bénéfice significatif de la chirurgie précoce des hématomes superficiels sans hémorragie intraventriculaire
    • Sans augmentation de la morbidité ni de la mortalité à 6 mois

Tableau 1 : Traitement chirurgical des HIP

Tableau 2 : Aide décisionnelle chirurgie vs traitement médical

Algorithmes :

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