1.2.4 TRAUMATISME DU RACHIS THORACO-LOMBAIRE

QCM :

A. Les fractures de type A0 concernent les plateaux vertébraux supérieurs et sont stables
B. Certaines fractures B1 transosseuses peuvent être traitées de manière orthopédique
C. Un score de Mac cormack supérieur à 7 est en faveur d’un temps chirurgical antérieur complémentaire
D. Une fracture de type C peut être traitée par vertébroplastie percutanée
E. Les fractures de type B3 sur rachis ankylosé sont stables et peuvent être traitées par corset orthopédique

La pathologie en chiffres :

40% des fractures traumatiques de la charnière thoraco-lombaire (T11 à L2) sont de type burst
L’incidence mondiale des lésions traumatiques médullaires est de 15 à 40 pour un million d’habitants
Les fractures dorso-lombaires concernent 90 % des fractures vertébrales.

Mémento didactique :

EVALUATION CLINIQUE ET RADIOLOGIQUE : CF FICHE1.2.1 : EVALUATION INITIALE D’UN TRAUMATISME RACHIDIEN
Le prise en charge des fractures thoraco-lombaires reposent sur l’évaluation :

  • Du statut neurologique : la présence d’un déficit expliqué par une compression des structures neurologiques impose une prise en charge en urgences.
  • De l’évaluation de la stabilité et de la déformation de la fracture.

La classification de l’AO Spine repose sur l’analyse du TDM et de l’IRM du rachis et permet de préconiser la suite de la prise en charge

Évaluation du type de fracture selon la classification de l’AO spine :
Les 3 types de fractures du rachis dorso-lombaire (Par ordre croissant d’instabilité)

  • Type A : épargne du complexe ligamentaire (atteinte du corps vertébrale)
  • Type B : atteinte du complexe ligamentaire
  • Type C : déplacement entre les 2 segments, instabilité majeure, risque important de déficit neurologique.

Évaluation du degré de comminutivité de la Fracture : classification de McCormack

  • Coté de 3 à 9
  • Taux de comminutivité des fractures, et le degré de réduction après une chirurgie stabilisatrice.
  • Évalue le risque de rupture du matériel d’ostéosynthèse postérieur (notamment si score supérieur ou égal à 7)
  • Permet de discuter de l’intérêt d’une ostéosynthèse/arthrodèse par voie antérieure (dite circonférentielle), en particulier pour les fractures avec une forte angulation cyphotique initiale, une très forte comminutivité et une très bonne réduction post opératoire, qui sont plus sujets candidats à une pseudarthrose en cas de montage postérieur isolé (surtout en cas de montage court/percutané sans greffe osseuse).

Modalités thérapeutiques :

  • Traitement fonctionnel (Antalgiques, kiné précoce)
  • Traitement orthopédique (Corset thoraco-lombaire) 9 à 12 semaines
  • Traitement chirurgical :
    • Vertébroplastie
    • Ostéosynthèse postérieure : ouverte ou percutanée, plus ou moins étendue
    • Arthrodèse (=greffe osseuse) (postéro latérale ou antérieure)
    • Libération canalaire (laminectomie)
    • Combinaison des options

Algorithme décisionnel

INDICATIONS SCHEMATIQUES
(Données à titre général, les indications doivent se discuter au cas par cas)

Traitement fonctionnel : Type A0
Traitement orthopédique : A1, certaines B1
Traitement par ostéosynthèse (percutanée++) ou vertébroplastie : A1, A3, certaines A4, B1, B2
Traitement par ostéosynthèse +/-arthrodèse : certaines B2, certaines B3, type C (souvent geste de réduction/libération canalaire associé)

Réponses QCM :

BC

Références annotées

  • (Katsuura Y, Osborn JM, Cason GW. The epidemiology of thoracolumbar trauma : A meta-analysis. Journal of Orthopaedics. déc 2016 ;13(4):383 8.) Une méta analyse sur l’épidémiologie des fractures thoraco-lombaires
  • AO Spine classification (site internet) : Site internet où on peut retrouver l’intégralité des classifications de l’AO SPine et les différentes guidelines
AOS Injury Classification Pocket Card THORACOLUMBAR

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