1.2.3 CONDUITE A TENR DEVANT UNE LESION DU RACHIS CERVICAL INFERIEUR (RCI)

QCM

A. 10% des polytraumatisés ont une lésion rachidienne instable
B. Près de 10% des lésions cervicales passent inaperçues lors de l’évaluation initiale
C. Le type C de l’AO Spine est défini par la disruption des éléments de stabilité antérieur ou postérieurs
D. La présence d’une spondylarthrite ankylosante est un facteur aggravant d’instabilité et de risque de pseudarthorse
E. En cas de déficit neurologique secondaire à une luxation cervicale, une tentative de réduction par manœuvre externe peut être tentée aux urgences afin d’accélérer la prise en charge.

La pathologie en chiffres

10% des polytraumatisés arrivant intubés ont une lésion rachidienne instable.
25 à 75% des lésions du rachis cervical sont instables
30 à 70 % des lésions du RCI sont associées à des troubles neurologiques
3 à 25% des lésions de la moelle épinière surviennent durant la stabilisation, le transport ou à l’hôpital
8% des lésions cervicales passent inaperçues durant l’évaluation primaire ou secondaire

Mécanisme et cinétique différents en fonction de l’âge de survenue :
Patient jeune : HAUTE CINETIQUE (AVP : 60%, Défenestration 30%, Plongeon 10%)
Patient âgé : FAIBLE CINETIQUE (chute de sa hauteur)

Mémento didactique

Ces lésions nécessitent d’apprécier :

  • Le statut Neurologique (FRANKEL, ASIA)
  • L’étendue des lésions radiologiques, la présence de signes d’instabilité et d’une déformation

Il est indispensable de connaitre la classification de l’AO Spine car elle synthétise les mécanismes lésionnels, les lésions à rechercher, l’évaluation du degré de stabilité, et les notions à prendre à compte pour la stratégie thérapeutique.

Les lésions sont divisées en type A (compression), type B (disruption des éléments de stabilité antérieurs OU postérieurs), et type C (disruption des éléments de stabilité antérieurs et postérieurs avec translation). S’y ajoutent l’atteinte des facettes articulaires (F) et le statut neurologique.

Penser à systématiquement rechercher les « modifiers » :

  • Des signes d’atteinte des capsules articulaires postérieures
  • Une hernie discale cervicale associée (cas avec déficit neurologiques et TDM « normal » +++)
  • Une pathologie osseuse sous-jacente (spondylarthrite ankylosante..)
  • Une lésion de l’artère vertébrale

Se rappeler des critères d’entorse grave :

  • Antelistesis > 3mm
  • Angulation des plateaux vertébraux > 10°
  • Perte du parallélisme des apophyses articulaires
  • Découverte articulaire > 50%
  • Diastasis inter-épineux

FIGURE1 : Classification de l’AO spine des lésions du RCI

Classification de l’AO spine des lésions du RCI

Modalités de traitement :
Les différentes modalités de traitement sont l’immobilisation cervicale (traitement orthopédique), et l’arthrodèse +/- décompression par voie antérieur ou postérieure.

La stratégie thérapeutique dépend :

  • Du type de lésion (comminution, stabilité, déformation, Statut Neurologique)
  • De critères individuels (Age, co-morbidités, qualité de l’os, présence d’une spondylarthropathie)

La présence d’un déficit neurologique, à fortiori si une compression médullaire existe, imposte un traitement en urgences.
La corticothérapie n’a pas prouvé de bénéfice à visée neuro-protectrice.

Si nécessité de réduction :
Discuter la traction cervicale pré opératoire si importante déformation sagittale, en l’absence de disjonction cranio cervicale.

SOUS AG, avec assistance de la Scopie per-op AU BLOC OPERATOIRE
Débuter par manœuvre externe, puis à foyer ouvert (VA) si nécessaire APRES DECOMPRESSION +++, parfois nécessité de voie postérieure

Algorithme décisionnel

Algorithme de classement (AO Spine)

Algorithme de classement (AO Spine)

INDICATIONS SCHEMATIQUES
(Données à titre général, les indications doivent se discuter au cas par cas) :

Traitement conservateur orthopédique :
A0, A1, A2, B1, F1

Traitement chirurgical :
A2, A3, A4, B1, B2, B3, C.

Réponses QCM :

ABD

Références annotées

  • Aospinefondation.org : Site de l’AOspine où sont téléchargeables les différentes classifications de fracture de l’AO
  • Safe management of acute cervical spine injuries, Schleicher et Al., EFFORT open review, 2018 : Une revue très complète et accessible sur les classifications et les prises en charge des lésions traumatiques du rachis cervical
  • AO Spine subaxial cervical spine injury classification system, Vaccaro et Al. Eur J Spine, 2016. Article décrivant le rationnel de la classification de l’AO Spine

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