1.2.2. CONDUITE A TENIR DEVANT DES LESIONS DU RACHIS CERVICAL SUPERIEUR (RCS)

QCM :

A. Le principal élément de stabilité à évaluer dans les fractures de C1 est le ligament cruciforme
B. Une distance atlanto-dentale supérieure à 3mm est en faveur d’une lésion du ligament transverse
C. Les fractures de C2 de type 3 de la classification d’Anderson et Alonzo sont généralement traitées de façon chirurgicale
D. La fracture de Hangman est une fracture bipédiculaire de C2 et doit faire rechercher une lésion discale C2C3 associée
E. Les fractures de C1 sont généralement traitées de façon orthopédique par contention.

La pathologie en chiffres

10% des polytraumatisés arrivant intubés ont une lésion rachidienne instable.
20% des traumatisés du rachis cervical supérieur ont un traumatisme crânien associé.
25% des lésions du RCS ont une lésion du rachis cervical inférieur associé, et 50% une autre lésion du rachis.

Mécanisme et cinétique différents en fonction de l’âge de survenue :
Patient jeune : HAUTE CINETIQUE (AVP : 60%, Défenestration 30%, Plongeon 10%)
Patient âgé : FAIBLE CINETIQUE (chute de sa hauteur)

Mémento didactique

Différents types de lésions sont à rechercher :

  • Fracture condyle occipital
  • Luxation C0-C1
  • Fracture C1
  • Fracture C2
  • Luxation C1-C2 (ROTATOIRE +++)
  • Associations de ces lésions ++

Globalement, la stabilité dépend du degré de comminution des fractures et de l’atteinte des structures disco-ligamentaires, en particulier le LIGAMENT TRANSVERSE et les disques intervertébraux.

Les fracture de C1 (atlas) :

  • TOUJOURS RECHERCHER DES LESIONS DE L’ARTERE VERTEBRALE
  • EVALUER LE LIGAMENT TRANSVERSE ATLANTAL (LT) grâce à la REGLE DE SPENCER et à la DISTANCE ATLANTO-DENTALE (ADI)

Lésions du LT si : ADI > 3mm et/ou Spencer > 8.1mm (cf figure 1)

  • Rechercher des lésions associées (C2, C0C1, …)

La Classification de Landells permet d’apprécier globalement la stabilité, et donc les modalités de traitement : Figure 2
Type 1 : Fracture isolée de l’arc antérieur ou postérieur
Type 2 : appelée fracture de JEFFERSON (fracture des 2 arcs) : fracture séparation des masses latérales (Spencer souvent augmenté)
Type 3 : Fracture du massif articulaire C1

La classification de l’AO fait également référence pour la classification et l’évaluation de ces fractures (CF POCKET CARD AO)

Les fracture de C2 (Axis)

Ce sont les fractures les plus fréquentes du RCS. Il faut s’attacher à rechercher les différents traits de fractures et les signes d’atteintes disco-ligamentaire, de même que les atteintes de l’artère vertébrale le cas échéant.

Deux classifications historiques permettent de caractériser les fractures de C2 :

  • Classification de Anderson et Alonzo :
    Type 1 : Trait de fracture au sommet de la dent
    Type 2 : Trait de fracture à la base de la dent
    Type 3 : Trait de fracture atteignant le corps de C2

  • Classification de Roy Camille (définie l’orientation du trait de fracture dans le plan sagittal) :

Les pseudarthroses sont fréquentes, surtout dans le type 2 OBAR.

Il existe deux techniques chirurgicales principales : le vissage odontoidien (par cervicotomie antérieure), et le vissage C1C2 par voie postérieure (technique de HARMS ou de Magerl).

Cas particulier : Fracture bi pédiculaire de C2 (dite de « Hangman »)
Mécanisme en hyper-extension, lésion discale associée fréquente (C2C3) ou fracture des arcs postérieurs de C1 ou de C3.

Bilan d’imagerie :
TDM +/- angioTDM (Artère vertébrale)
IRM (étude LT, disques)
Radio dynamiques (démasquer une instabilité discale, souvent à distance ou après avoir dédouaner une lésion instable sur les autres examens)

ALGORITHME

INDICATIONS SCHEMATIQUES
(Données à titre général, les indications doivent se discuter au cas par cas) :

Fractures isolées de C1 :
Traitement orthopédique (lésions stables) :
Type 1, Type 3 et Type 2 avec LT intact
Traitement chirurgical (lésions instables) :
à discuter si Type 2 avec LT atteint (Ostéosynthèse C1 ou Occipito cervicale)

Fractures isolées de C2 :
Traitement orthopédique :
Type 1 ou 3, Type 2 horizontal ou OBAV
Fracture bipédiculaire sans listhesis majeur ni atteinte du disque C2C3
Traitement chirurgical :
à discuter si Type 2 OBAR ou échec de traitement orthopédique
SI instabilité discale C2C3

Discuter la traction cervicale pré-opératoire si importante déformation sagittale, en l’absence de disjonction cranio cervicale.

Réponses QCM :

BDE

Références annotées

  • Management of Isolated Fractures of the Atlas in Adults, Neurosurgery, 2013 : Une synthèse des recommandations pour les fractures de C1
  • Management of acute combinaison fracture of the atlas and the axis, Ryken et al., Neurosurgery, 2013 : Une synthèse des recommandations pour les fractures complexes C1C2
  • Management of isolated Fractures of the Axis, Neurosurgery, 2013 : Une synthèse des recommandations pour les fractures de C2
  • Upper cervical injuries, A rational approach to guide surgical management, The journal of Spinal Cord Medecine, 2014 : Une synthèse des prises en charges chirurgicales, par des équipes de référence.
  • Aospinefondation.org : Site de l’AOspine où sont téléchargeables les différentes classifications de fracture de l’AO
  • Safe management of acute cervical spine injuries, Schleicher et Al., EFFORT open review, 2018 : Une revue très complète et accessible sur les classifications et les prises en charge des lésions traumatiques du rachis cervical

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