1.1.9 TRAUMATISMES CRANIENS : PARTICULARITES PEDIATRIQUES

QCM :

A. La présence d’une fracture avec une contusion parenchymateuse en regard doit faire évoquer la possibilité d’une fracture croissante
B. La présence ‘une hémorragie intra vitréenne associée est caractéristique du syndrome du bébé secoué
C. La présence d’un hématome sous-dural non explicable doit faire suspecter le diagnostic de bébé secoué
D. Le traitement d’un hématome sous dural avec effet de masse est généralement la pose d’une dérivation sous-duro-péritonéale
E. Les hématomes sous-duraux dans le cadre du bébé secoué sont généralement unilatéraux.

La pathologie en chiffre

Les traumatismes crâniens pédiatriques touchent particulièrement les enfants < 5 ans et les adolescents, avec un risque plus important de séquelles fonctionnelles à long terme chez les plus jeunes.
80% des traumatismes crâniens pédiatriques sont dits « modérés » (GCS>=13).
Seulement 10% des traumatismes crâniens de l’enfant vont nécessiter une intervention chirurgicale.
L’incidence du Syndrome du Bébé Secoué est sous-évaluée (nourrisson non hospitalisé, diagnostic manqué), on ne peut que l’estimer à plusieurs centaines / an en France.

Mémento didactique

Céphalhématome = hématome sous-périosté :
Souvent secondaire à un traumatisme obstétrical, sous périosté donc limité par les sutures, évolution vers la calcification, va se lisser avec la croissance osseuse.
Rares indications de ponction (débattues, notamment face au risque infectieux) : risque fonctionnel ou gêne esthétique majeure (position antérieure de l’hématome).

Hématome sous galéal :
Souvent secondaire à un traumatisme obstétrical, non limité par les sutures, risque d’anémie, de CIVD, de choc hypovolémique chez le nouveau-né si important.

Fracture croissante :
Définition : Non ossification d’une fracture crânienne liée à une hernie de parenchyme cérébrale au travers.
Conditions = Fracture crâne + plaie de dure-mère + contusion en regard
Localisation : Pariétale le plus souvent, également décrite au niveau du cadre orbitaire
Histoire naturelle : fracture et contusion avec atteinte méningée passée inaperçue  hernie de parenchyme à travers la fracture (1-2mois)  encéphalomalacie, porencéphalie  épilepsie / déficit neurologique focal
> Toujours prévoir une consultation de contrôle clinique avec palpation du crâne à 4-6 semaines de toute fracture avec contusion en regard + imagerie si doute clinique

Fracture en balle de Ping-Pong :
Souvent secondaire à un traumatisme obstétrical (AVB instrumenté +).
Si postérieur et/ou déformation minime : correction de la déformation avec la croissance osseuse.
Réduction chirurgicale si : déformation large et profonde (effet de masse sur parenchyme cérébral), antérieure avec atteinte esthétique importante.

A SAVOIR : HSD bilatéraux : suspicion de syndrome du bébé secoué
Classiquement découvert sur l’HTIC (aigue ou chronique) ou sur crise épilepsie responsable d’un malaise grave du nourrisson.

Terrain : nourrisson < 6 mois (hypotonie axiale physiologique)

Histoire traumatique souvent non retrouvée ou en inadéquation avec les lésions

Physiopathologie : secouement sur un enfant physiologiquement hypotonique responsable d’un saignement sous dural, thrombose secondaire des veines ponts, hématomes sous duraux auto entretenus si se chronicisent  HTIC et épilepsie réfractaire, évolution vers l’ischémie cérébrale  mortalité et morbidité élevées

A RECHERCHER :

  • Hémorragie rétinienne au FO (très évocatrice d’un SBS)
  • Autres signes de maltraitance si Silverman associé

Imagerie : IRM cérébrale de préférence, à réaliser de façon systématique dans un second temps si TDM initiale :

  • HSD souvent bilatéral, souvent hétérogène
  • Thromboses de veines ponts
  • Hémorragie sous durale le long de la faux du cerveau
  • Hémorragie rétroclivale, péri médullaire cervicale haute

Indication du traitement chirurgical :

  • HTIC ou épilepsie secondaire
  • effet de masse significatif à l’imagerie
    > Dérivation Sous Duro Péritonéale de préférence
    > Dérivation Sous Durale Externe à discuter si contingent aigu important et/ou pas de possibilité de surveillance clinique de l’amélioration (sédation initiale dans le cadre du traitement d’un état de mal épileptique)

Algorithme décisionnel


Figure 1 : Algorithme de prise en charge HSD du nourrisson / suspicion SBS


Figure 2 : Algorithme de prise en charge du traumatisme crânien grave chez l’enfant

Réponses QCM :

ACD

Références / Pour aller plus loin

Recommandations de bonne pratique de l’HAS 2017 : Syndrome du bébé secoué ou traumatisme crânien non accidentel par secouement.

Indication de l’imagerie dans les traumatismes crâniens de l’enfant :

Kuppermann, Nathan, James F. Holmes, Peter S. Dayan, John D. Hoyle, Shireen M. Atabaki, Richard Holubkov, Frances M. Nadel, et al. « Identification of Children at Very Low Risk of Clinically-Important Brain Injuries after Head Trauma : A Prospective Cohort Study ». Lancet (London, England) 374, no 9696 (3 octobre 2009) : 1160 70. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)61558-0.

Recommandations 2019 sur la prise en charge du traumatisme crânien grave chez l’enfant :
Kochanek, Patrick M., Robert C. Tasker, Michael J. Bell, P. David Adelson, Nancy Carney, Monica S. Vavilala, Nathan R. Selden, et al. « Management of Pediatric Severe Traumatic Brain Injury : 2019 Consensus and Guidelines-Based Algorithm for First and Second Tier Therapies ». Pediatric Critical Care Medicine : A Journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies 20, no 3 (mars 2019) : 269 79. https://doi.org/10.1097/PCC.0000000000001737.

Revue récente sur avancées dans diagnostic/pec des TC de l’enfant :
Coulter, Ian C., et Rob J. Forsyth. « Paediatric Traumatic Brain Injury ». Current Opinion in Pediatrics 31, no 6 (décembre 2019) : 769 74. https://doi.org/10.1097/MOP.0000000000000820.

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