1.1.8 CONDUITE A TENIR DEVANT DES LESIONS HEMORRAGIQUES INTRA-PARENCHYMATEUSES POST-TRAUMATIQUES

QCM :

A. Les contusions intra-parenchymateuses se résorbent généralement en 7 à 10 jours
B. En cas d’hypertension intracrânienne liée à la présence d’un hématome intra-parenchymateux post traumatique, la craniectomie décompressive seule a montré sa supériorité sur le drainage chirurgical de l’hématome
C. En cas d’HTIC précoce réfractaire sans lésion accessible à un drainable chirurgical (HSDA, HED…), une craniectomie décompressive est indiquée.
D. La présence de lésions post traumatiques radiologiques du tronc cérébral est en général une contre-indication à un traitement chirurgical
E. La présence de contusions intra-parenchymateuses est une indication à la mise en place d’un traitement antiépileptique.

La pathologie en chiffres

Traumatismes crâniens : incidence 100 à 300 par 105 habitants par an (incidence sous-estimée)
Contusions intra-parenchymateuses : 8,2% de tous les traumatismes crâniens, 13-35% des TC graves
Causes : Accidents de la voie publique (AVP) puis accidents de sport chez les jeunes, chutes chez les sujets âgés

Memento Didactique

Définition : Contusions intra-parenchymateuses3 :
Hémorragies post-traumatiques intra-parenchymateuses, hétérogènes, “en poivre et sel”
Plus fréquentes dans les lobes frontaux et temporaux (mécanismes de coup/contre coup où la décélération de la tête entraîne un impact cérébral contre les proéminences osseuses)
Peuvent apparaître quelques heures après le traumatisme
Attention aux Scanners trop précoces, imagerie de contrôle si détérioration neurologique (Figure 1 : Évolution d’une contusion intra-parenchymateuse chez un patient sous antiagrégants après un traumatisme crânien modéré)


Figure 1 : Evolution d’une contusion intra-parenchymateuse chez un patient sous antiagrégants ayant eu un traumatisme crânien modéré

Évolution naturelle :

  • Augmentent souvent de volume et se constituent en Hématome intra parenchymateux (HIP) plus volumineux sur les scanners successifs
  • La plupart ne nécessitent pas d’évacuation chirurgicale
  • Résorption en 4 à 6 semaines en moyenne

Prise en charge :

Les indications décrites sont issues de recommandations internationales et sont données à titre indicatif afin de guider les décisions thérapeutiques en population générale. Les indications dans les cas individuels doivent être discutées au cas par cas +++ et sont soumises à de grandes variations en fonction des pays, des centres, des praticiens, et de la situation unique de chaque patient.

  • Management initial : commun à tous les traumatismes crâniens (voir FICHES 1.1.1 et 1.1.2)
  • Indications chirurgicales d’évacuation d’un hématome (Tableau 1) :

  • Probable avantage à prise en charge chirurgicale précoce vs tardive
  • Indications chirurgicales de craniectomie décompressive (Tableau 2) : chez les patients jeunes ayant une HTIC réfractaire sur lésions intra-parenchymateuses diffuses avec engagement clinique et radiologique.
Tableau 2 : Craniectomies décompressives : niveau de preuve II A
1- Les craniectomies décompressives secondaires sont indiquées pour les HTIC réfractaires tardives
2- Les craniectomies décompressives secondaires ne sont pas indiquées pour les HTIC réfractaires précoces
3- Une craniectomie décompressive large (12x15cm) est recommandée

NB : sont exclues des recommandations les craniectomies décompressives primaires = quand le volet n’est pas reposé suite à l’évacuation primaire d’une lésion entraînant un effet de masse (HED, HSDA, HIP)

  • Pas d’indication aux antiépileptiques prophylactiques dans les traumatismes crâniens.
  • Contre-indications “consensuelles” à la chirurgie :
    • Grand âge (> 75 ans ?)
    • Lésions profondes bilatérales en zone fonctionnelle (tronc cérébral+++)
    • GCS < 6 d’emblée, mydriase bilatérale non réversible, absence de réflexes du tronc cérébral
    • Hémostase altérée (à discuter avec l’équipe d’anesthésie réanimation)

Algorithme : Prise en charge des contusions post-traumatiques

Réponse QCM :

D

Références :

1. Épidémiologie des traumatismes crâniens en France et dans les pays occidentaux. Synthèse bibliographique. Santé Publique France. Published online April 2016.
Étude épidémiologique des traumatismes crâniens en France
2. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Surgical Management of Traumatic Parenchymal Lesions. Neurosurgery. 2006 ;58(suppl_3):S2-25-S2-46.
Revue sur la prise en charge chirurgicale des lésions hémorragiques post-traumatiques
3. Kurland D, Hong C, Aarabi B, Gerzanich V, Simard JM. Hemorrhagic Progression of a Contusion after Traumatic Brain Injury : A Review. Journal of Neurotrauma. 2012 ;29(1):19-31.
4. Mendelow AD, Gregson BA, Rowan EN, et al. Early Surgery versus Initial Conservative Treatment in Patients with Traumatic Intracerebral Hemorrhage (STITCH[Trauma]) : The First Randomized Trial. J Neurotrauma. 2015 ;32(17):1312-1323.
Etude STICH dans sa partie trauma, qui est une étude randomisée sur le traitement chirurgical des hématomes intracrâniens versus traitement médical maximal
5. Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension - PubMed. Accessed April 18, 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27602507/
6. Cooper DJ, Rosenfeld JV, Murray L, et al. Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury. N Engl J Med. 2011 ;364(16):1493-1502.
RCT sur la craniectomie décompressive dans la prise en charge des traumatisés crâniens graves
7. Hawryluk GWJ, Rubiano AM, Totten AM, et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury : 2020 Update of the Decompressive Craniectomy Recommendations. Neurosurgery. 2020 ;87(3):427-434.
Recommandations neurochirurgicales sur la place des craniectomies décompressives en traumatologie crânienne
8. Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Congress of Neurological Surgeons, et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. XIII. Antiseizure prophylaxis. J Neurotrauma. 2007 ;24 Suppl 1:S83-86.
Recommandations globales de PEC des traumatisés craniens graves (à retrouver sur BRAIN TRAUMA FONDATION)

Pour aller plus loin :

  • Brain trauma foundation : Guidelines for the Management of Severe TBI, 4th Ed. 2017, updated 2020
  • Carney N, Totten AM, O’Reilly C, et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. 2017 ;80(1):6-15.
  • Alahmadi H, Vachhrajani S, Cusimano MD. The natural history of brain contusion : an analysis of radiological and clinical progression. J Neurosurg. 2010 ;112(5):1139-1145.

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