1.1.7 CONDUITE A TENIR DEVANT UN HEMATOME SOUS-DURAL CHRONIQUE

QCM :

A. L’hématome sous-dural chronique est une pathologie très fréquente chez le sujet âgé
B. Aucun traumatisme crânien n’est parfois identifié pour expliquer la genèse de l’HSDC.
C. Le traitement chirurgical n’est envisagé qu’en cas d’hématome sous-dural chronique symptomatique ou de large volume
D. La mise en place d’un drain a prouvé son utilité dans l’amélioration des résultats chirurgicaux
E. La corticothérapie est envisageable de manière systématique en post-opératoire afin de diminuer le risque de récidive.

La pathologie en chiffre

Incidence : 13.1/10000 personnes/an (3.4/100000 si <65 ans, 58.1/100000 si > 65 ans, risque multiplié par 17)
Age moyen au diagnostic : 76 ans
10 à 20% de récidive après traitement
Entre 10 et 30% de morbidité chirurgicale (Plaie cérébrale, HIP, Épilepsie, HSDA, pneumencéphalie, Empyème et ISO…)

Mémento didactique

Physiopathologie

L’hématome sous dural chronique (HSDC) nait de la rupture des cellules frontières de la « dural border cell layer » qui provoque la suffusion de sang ou de liquide céphalo-rachidien dans l’espace sous dural.

La séparation de cette fine couche de cellules frontières va contribuer à l’apparition d’une réponse inflammatoire réparatrice évoluant vers la guérison dans la grande majorité des cas (80%), mais qui peut parfois persister et s’auto entretenir. (Figure 1)

Figure 1  : Physiopathologie de la genèse d’un hématome sous dural chronique

Présentation clinique
Surnommé le «  grand imitateur », l’hématome sous dural chronique (HSDC) se présente de manière hétérogène (ataxie et chutes (57%), déficit moteur (35%), déclin cognitif (35%) ou confusion aiguë (33%)). L’apparition et la progression des symptômes varient de quelques jours à plusieurs semaines (INTERVALLE LIBRE).
Les signes d’hypertension intracrânienne (vomissement, céphalées) concernent environ 15% des patients, le plus souvent sans déficit neurologique.
On identifie un traumatisme crânien, souvent minime, dans environ 75% des cas. Cependant, avec l’utilisation accrue des traitements anticoagulants (et antiagrégants), l’HSDC se produit fréquemment en l’absence de tout traumatisme identifiable.

Évaluation de la gravité clinique : Échelle de Bender
Classe les patients en quatre catégories selon l’état de conscience et les signes de focalisation neurologique. Les grades II et III représentent plus de 80% des cas.

Échelle de Bender
Grade I Conscience conservée, pas de trouble des fonctions supérieures, peu ou pas de signes neurologiques de focalisation
Grade II Troubles des fonctions supérieurs, signes neurologiques focaux incomplets (paraphasie/hémiparésie) ;
Grade III Somnolence et troubles de la vigilance, signes focaux prononcées (aphasie complète/hémiplégie)
Grade IV Coma ou signes d’engagement

Bilan paraclinique :
Le scanner sans injection est l’examen de référence
.

Dans sa forme classique (Fig 2A), l’HSDC est visualisé sous la forme d’une collection extra cérébrale lenticulaire, hémisphérique et hypodense par rapport au parenchyme. Il existe parfois des niveaux de sédimentation (2B), des cloisonnements (2C) ou des formes piégeuses isodenses où seul l’effet de masse est visible (valeur dans ce cas de l’injection de produit de contraste) (2D).

Prise en charge :

Correction des facteurs favorisants +++

  • Arrêt des médicament antiagrégants ou anticoagulants
  • Correction des troubles de l’hémostase (EXACYL en cours d’évaluation)
  • Maintenir une bonne hydratation
  • Limiter les risques de chutes

Traitement chirurgical
Indication : tout HSDC symptomatique, ou présentant un volumineux effet de masse chez un patient à risque :
MISE EN PLACE D’UN DRAIN QUELLE QUE SOIT LA TECHNIQUE :

  • “Twist drill craniostomy” (trou de mêche percutané)
  • « Burr Hole » (trou de trépan, unique ou multiples)
  • Mini craniotomie (si récidive ou multicloisonné)

Discuter l’embolisation de l’artère méningée moyenne (EAMM) (place dans la prise en charge en cours de validation)
La place de la corticothérapie est débattue et les essais randomisés récents tendent à ne pas la proposer de manière systématique en post-opératoire. Leur utilisation en traitement alternatif à la chirurgie est possible mais sans preuve scientifique d’efficacité et avec des risques iatrogènes.

Algorithme décisionnel pour la prise en charge thérapeutique

Figure : Arbre décisionnel et indication chirurgicale de drainage des hématomes sous duraux chroniques. HSDC : Hématome sous-dural chronique, BBR : balance bénéfice risque, TTT : traitement, EAMM : embolisation artère méningée moyenne, TAG : traitement antiagrégant, TAC : traitement anticoagulant, TDC : twist drill craniostomy, BH : burr hole.
EN ITALIQUE LES TRAITEMENTS EN COURS DE VALIDATION

Réponse QCM :
ABCD

Références annotées

  • Feghali, J., Yang, W. & Huang, J. Updates in Chronic Subdural Hematoma : Epidemiology, Etiology, Pathogenesis, Treatment, and Outcome. World Neurosurg. 141, 339–345 (2020).
    (Revue sur la prise en charge de l’HSDC, comprenant une revue des dernières nouveautés thérapeutiques et une analyse comparative des techniques chirurgicales)
  • Kolias, A. G., Chari, A., Santarius, T. & Hutchinson, P. J. Chronic subdural haematoma : modern management and emerging therapies. Nat. Rev. Neurol. 10, 570–578 (2014).
    (Un article paru dans la reprenant de manière didactique et synthétique les mécanismes physiopathologiques et les différentes techniques chirurgicales de l’HSDC. Vous retrouvez de nombreux schémas explicatifs)
  • Santarius, T. et al. Use of drains versus no drains after burr-hole evacuation of chronic subdural haematoma : a randomised controlled trial. Lancet Lond. Engl. 374, 1067–1073 (2009).
    (Cet article, paru dans THE LANCET, est une étude randomisé, sur l’utilisation du drain après évacuation des HSDC)
  • Masson, E. Hématome sous-dural chronique de l’adulte. EM-Consulte https://www.em-consulte.com/article/1109613/hematome-sous-dural-chronique-de-l-adulte.
    (Un article très complet en français paru dans l’EMC de Neurologie reprenant l’ensemble de la pathologie, du diagnostic au traitement, vous permettra d’acquérir une connaissance robuste sur l’hématome sous dural chronique)

Pour aller plus loin

  • Edlmann, E., Giorgi-Coll, S., Whitfield, P. C., Carpenter, K. L. H. & Hutchinson, P. J. Pathophysiology of chronic subdural haematoma : inflammation, angiogenesis and implications for pharmacotherapy. J. Neuroinflammation 14, 108 (2017). (Pour aller plus loin concernant les mécanismes physiopathologiques de l’hématome sous dural chronique)
  • Forster, M. T. et al. The influence of preoperative anticoagulation on outcome and quality of life after surgical treatment of chronic subdural hematoma. J. Clin. Neurosci. 17, 975–979 (2010).
  • Hutchinson et al. Trial of Dexamethasone for chronic subdural hematoma, NEJM 2020. (Essai randomisé sur l’utilisation de la dxm dans les hématomes sous-duraux chroniques)
  • Toi, H. et al. Present epidemiology of chronic subdural hematoma in Japan : analysis of 63,358 cases recorded in a national administrative database. J. Neurosurg. 128, 222–228 (2017). (Pour aller plus loins concernant les aspects épidémiologique de l’HSDC, paru dans Journal of Neurosurgery)
  • Baechli, H., Nordmann, A., Bucher, H. C. & Gratzl, O. Demographics and prevalent risk factors of chronic subdural haematoma : results of a large single-center cohort study. Neurosurg. Rev. 27, 263–266 (2004).
  • Rohde, V., Graf, G. & Hassler, W. Complications of burr-hole craniostomy and closed-system drainage for chronic subdural hematomas : a retrospective analysis of 376 patients. Neurosurg. Rev. 25, 89–94 (2002).

Un message, un commentaire ?

Forum sur abonnement

Pour participer à ce forum, vous devez vous enregistrer au préalable. Merci d’indiquer ci-dessous l’identifiant personnel qui vous a été fourni. Si vous n’êtes pas enregistré, vous devez vous inscrire.

Connexions’inscriremot de passe oublié ?