1.1.6 CONDUITE A TENIR DEVANT UN HEMATOME SOUS-DURAL AIGU

QCM :

A. La présence d’un hématome sous-dural aigu témoigne d’un mécanisme à cinétique élevée, surtout chez les personnes âgées
B. La gravité de cette affection est liée à la présence de lésions oedémato-hémorragiques intracérébrales associées
C. En cas de spot-sign visible, un volet de petite taille centré sur le saignement peut être réalisé afin de limiter la morbidité de la procédure
D. Une épaisseur de plus de 10mm de l’hématome sous dural aigu associé à une déviation de ligne médiane de plus de 5 mm doit faire discuter une évacuation chirurgicale
E. Chez un sujet jeune, en cas de drainage d’un hématome sous-dural aigu, le volet est général immédiatement reposé en raison de la récupération plus rapide

La pathologie en chiffre

21% des TC graves (GCS < 9), 60% des lésions opérées
40-80% des patients ont un score de GCS initial < 8
Mortalité : 50-90%, augmente avec l’âge ou la prise de TAC
Étiologie : AVP 24%, chutes et agressions 72%

Mémento didactique

Généralités :

Collection sanguine entre la dure-mère et le cerveau survenant dans les 72h après un traumatisme

Lésions associées fréquentes (contusions, hématome, œdème cérébral)

Gravité marquée par l’existence d’une HTIC secondaire à l’effet de masse de l’hématome et aux lésions associées oedemato-hémorragiques.

Physiopathologie : 3 mécanismes
1 : traumatisme crânien sévère, accumulation de sang autour d’une lacération parenchymateuse (souvent frontale ou temporale). Pas d’intervalle libre clinique.
2 : mécanisme d’accélération/décélération de la tête responsables de ruptures de veines en pont (entre l’arachnoïde et la dure-mère) ou de vaisseaux corticaux. Possible intervalle libre avec détérioration clinique secondaire rapide.
3 : TC mineur chez un sujet sous anticoagulant/âgé.

Bilan radiologique : Scanner cérébral

  • Hyperdensité sous-durale en croissant, œdème cérébral périlésionnel.
  • Localisation au niveau de la convexité cérébrale le plus souvent. Peut également être situé en inter-hémisphérique, le long de la tente du cervelet, ou en fosse postérieure.
  • Recherche de lésions associées et de signes d’HTIC (disparition des sillons de la convexité, déviation de la ligne médiane)
  • Devient isodense (subaigu) à partir de J4, puis hypodense (chronique) après trois semaines.

Prise en charge
Un traitement conservateur peut être proposé en cas de bonne tolérance clinique et de faible volume de l’hématome.

Les facteurs pronostiques devant être pris en compte avant de poser une indication chirurgicale sont :

  • l’âge du patient,
  • ses comorbidités et traitements en cours (crase sanguine+++),
  • le score de GCS initial,
  • l’état des pupilles,
  • la présence des réflexes du tronc cérébral, la présence d’un reverse-flow au doppler,
  • l’existence de lésions associées oedémato-hémorragiques bilatérales.

Le délai de prise en charge est controversé. Une prise en charge chirurgicale dans les quatre heures suivant le traumatisme tend à diminuer la mortalité et à améliorer le pronostic fonctionnel des patients.

En cas de traitement chirurgical, une craniectomie décompressive doit être favorisée en présence de lésions du parenchyme cérébral sous-jacent, responsables d’un œdème cérébral important en postopératoire. Dans tous les cas, le volet crânien doit être large afin de diminuer le risque d’hernie cérébrale peropératoire.

Algorithme décisionnel thérapeutique

Prise en charge chirurgicale

Réponse QCM :

BD

Références annotées

Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, Gordon D, Hartl R, Newell DW, Servadei F, Walters BC, Wilberger JE. Surgical Management of Acute Subdural Hematomas. Neurosurgery. 2006 ;58(suppl_3):S2-16-S2-24. doi:10.1227/01.NEU.0000210364.29290.C9 : Recommandations spécifiques sur le prise en charge des HSDA

Pour aller plus loin

  • Alliez J-R, Balan C, Leone M, Kaya J-M, Reynier Y, Alliez B. Hématomes intracrâniens post-traumatiques en phase aiguë. EMC - Neurol. 2008 ;5(1):1-17. doi:10.1016/S0246-0378(08)45269-7
  • Phan K, Moore JM, Griessenauer C, Dmytriw AA, Scherman DB, Sheik-Ali S, Adeeb N, Ogilvy CS, Thomas A, Rosenfeld JV. Craniotomy Versus Decompressive Craniectomy for Acute Subdural Hematoma : Systematic Review and Meta-Analysis. World Neurosurg. 2017 ;101:677-685.e2. doi:10.1016/j.wneu.2017.03.024
  • Seelig JM, Becker DP, Miller JD, Greenberg RP, Ward JD, Choi SC. Traumatic acute subdural hematoma : major mortality reduction in comatose patients treated within four hours. N Engl J Med. 1981 ;304(25):1511-1518. doi:10.1056/NEJM198106183042503

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