1.1.5 HÉMATOME EXTRA-DURAL

QCM :

A. La mortalité des patients opérés d’hématomes extraduraux est d’environ 30%.
B. La constitution d’un hématome extradural est généralement liée à une plaie d’une artère méningée.
C. Un hématome extradural du vertex doit faire évoquer une plaie du sinus sagittal supérieur.
D. Un hématome extradural de faible volume sans effet de masse et bien toléré cliniquement peut être traité par une surveillance stricte en milieu neurochirurgical.
E. Une fois passé l’intervalle libre de 6 heures, les hématomes extraduraux ne sont plus à risque de croissance.

La pathologie en chiffre

1 à 4% des TC (rare)
20% des lésions traumatiques intracrâniennes opérées
Mortalité de 20 à 55% dans les séries les plus récentes. Elle diminue à moins de 10% en cas d’évacuation chirurgicale rapide.

Mémento didactique

Généralités

  • Collection sanguine entre la voûte crânienne et la dure-mère
  • Pathologie de l’adulte jeune, rare après 60 ans (car la dure-mère adhère à l’os)
  • Histoire clinique « classique » (en fait < 30% des cas) :
    Perte de connaissance brève (60% des cas), intervalle libre (80% des cas), puis trouble de la conscience (+/- hémiplégie controlatérale, mydriase homolatérale)
  • L’intervalle libre peut durer plusieurs jours.

Physiopathologie
Le plus souvent, secondaire à une plaie artérielle (85% des cas).
Constitution rapide de l’hématome qui comprime le parenchyme cérébral (d’où son pronostic gravissime)

  • Localisations :
    • > la plus fréquente : région temporo-pariétale (70%)
      Fracture de l’écaille temporale = zone de fragilité de la voûte crânienne
      Lésion de l’artère méningée moyenne ou l’une de ses branches lors de la fracture (au niveau de son sillon osseux ptérional)
      Espace de décollement temporal de Gérard Marchand facilitant le développement de l’hématome
    • > Frontal, occipital (5-10% chacun)
    • > Fosse postérieure (5%) : moins bien toléré, le plus souvent d’origine veineuse (plaie du sinus)
  • Un HED du vertex ou bilatéral est souvent en lien avec une plaie du sinus veineux.

Scanner cérébral non injecté

Patient de 20 ans ayant présenté un accident de skate-board non casqué avec TC. Apparition deux heures plus tard de troubles de la vigilance et appel des pompiers. A son admission aux urgences, le patient est somnolent, obnubilé. Le GCS est de 14 (Y3V5M6).
A : scanner cérébral en fenêtre parenchymateuse : hématome extradural temporal gauche. Épaisseur (double-flèche) : 204mm. Volume : 29cm3. Engagement de l’uncus temporal. B : scanner cérébral en fenêtre osseuse : fracture temporale gauche non déplacée C : Reconstruction osseuse en 3D permettant de visualiser le trait de fracture temporo-pariétal.

  • Hyperdensité spontanée en lentille biconvexe, angle de raccordement obtus, ne franchit pas les sutures
  • Effet de masse sur le parenchyme cérébral sous-jacent
  • Calculer le volume de l’hématome !
  • Rechercher une fracture du crâne (> 60% des cas)
  • Lésions associées moins fréquentes que pour les HSDA (<50%)

Prise en charge
Un traitement conservateur peut être proposé en cas de bonne tolérance clinique et de faible volume de l’hématome, de moins de 30cc. Une surveillance clinique rapprochée doit être réalisée en milieu neurochirurgical.
L’indication chirurgicale est portée sur la clinique (troubles de la conscience évalués par le score de Glasgow, mydriase unilatérale) et sur le scanner cérébral (déviation de la ligne médiane de plus de 5mm et volume de l’hématome supérieur à 30cc).

Traitement chirurgical
La prise en charge chirurgicale est stéréotypée : on réalise une craniotomie centrée sur l’hématome. Après évacuation de l’hématome, il faut trouver l’origine du saignement (le plus souvent une plaie artérielle), et en fonction coaguler l’artère ou tamponner le saignement si l’origine est veineuse. Attention, l’artère méningée moyenne peut être lésée lors de sa sortie de la base du crâne, au niveau du foramen spinosum. La dure-mère doit être suspendue par des points trans-osseux à la fin de l’intervention. Le volet crânien est remis en place la plupart du temps.

Algorithme décisionnel thérapeutique

Réponses QCM :
BCD

Références annotées

Recommandations :
Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, Gordon D, Hartl R, Newell DW, Servadei F, Walters BC, Wilberger JE ; Surgical Management of Traumatic Brain Injury Author Group. Surgical management of acute epidural hematomas. Neurosurgery. 2006 Mar ;58(3 Suppl):S7-15

Pour aller plus loin

  • Rivas JJ, Lobato RD, Sarabia R, etal. : Extradural hematoma : Analysis of factors influencing the courses of 161 patients. Neurosurgery 23 : 44-51, 276. 1988.
  • Alliez J-R, Balan C, Leone M, Kaya J-M, Reynier Y, Alliez B. Hématomes intracrâniens post-traumatiques en phase aiguë. EMC - Neurol. 2008 ;5(1):1-17.
  • Almairac F, Moszkowicz D, Baqué P, Paquis P. Salvage craniotomy for extradural hematoma in the adult patient. J Visc Surg. 2014 Jun ;151(3):229-34.

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