2.2 Spondylodiscite

Louis Anzalone et E. Emery, Service Neurochirurgie, CHU CAEN

QCM :

1. Parmi les propositions suivantes, quel(s) item(s) est(sont) exact(s) :
a. La fréquence de la spondylodiscite augmente ces dernières années
b. La spondylodiscite touche le plus souvent les hommes de moins de 50 ans
c. Le rachis thoracique est le plus souvent atteint
d. La voie d’inoculation la plus fréquente est la voie hématogène
e. Le taux de mortalité globale reste élevé (20%)

2. Parmi les propositions suivantes, quels sont les critères d’instabilité du rachis dans la spondylodiscite ?
a. Cyphose segmentaire > 15°
b. Collapsus du corps vertébral >50%
c. Collapsus du corps vertébral <50%
d. Translation > 5mm
e. Translation > 10mm

3. Parmi les propositions suivantes concernant le diagnostic de la spondylodiscite, quel(s) item(s) est(sont) exact(s) :
a. Le tableau clinique de la spondylodiscite est clair et permet d’évoquer ce diagnostic rapidement
b. L’imagerie gold standard est l’IRM
c. Dans 1/3 des cas, aucun agent pathogène n’est retrouvé après prélèvement
d. L’imagerie nucléaire (18FDG) semble jouer un rôle de plus en plus important dans le diagnostic de la spondylodiscite
e. Un hypersignal en T1 à l’IRM est en faveur du diagnostic de la spondylodiscite

4. Parmi les propositions suivantes concernant le traitement de la spondylodiscite, quel(s) item(s) est(sont) exact(s) :
a. L’antibiothérapie doit toujours être mise en place
b. D’après les dernières données de la recherche, la durée d’antibiothérapie optimale semble être de 3 mois en cas de spondylodiscite à pyogènes
c. L’apparition d’un déficit moteur en cas de spondylodiscite est une urgence chirurgicale
d. La technique chirurgicale en cas de spondylodiscite fait consensus entre chirurgiens
e. Entre 10-20% des patients atteints de spondylodiscite à pyogènes ont recours à la chirurgie

5. Parmi les propositions suivantes concernant la spondylodiscite chez l’enfant, quel(s) item(s) est(sont) exacte(s) :
a. La physiopathologie de la spondylodiscite est la même chez l’enfant que chez l’adulte
b. Le rachis lombaire est le plus atteint, comme chez l’adulte
c. La présence d’un déficit neurologique est plus fréquente que chez l’adulte
d. Le spectre bactérien est identique à celui de l’adulte
e. L’antibiothérapie la plus souvent utilisée est l’association C3G – oxacilline/clindamycine

Mémento Spondylodiscite

Épidémiologie/Physiopathologie

La spondylodiscite est une inflammation d’un ou de plusieurs corps vertébraux (spondylite) et d’un disque intervertébral (discite) qui peut s’étendre secondairement aux structures adjacentes1.

Elle représente 2-7% des infections osseuses avec une fréquence de 1/100000 à 1/250000 par an1.

Sa fréquence augmente ces dernières années du fait du vieillissement de la population (les patients de plus de 65 ans peuvent être 3,5 fois plus atteints)2 et de l’augmentation du nombre de personnes avec une immunité diminuée (traitement immunosuppresseur, chirurgie, infection chronique, défaillance rénale, alcoolisme chronique, VIH, diabète, etc.)1,5.

Le développement d’une spondylodiscite peut se faire de trois manières différentes1 :

  • Par voie hématogène (la plus fréquente)
  • Par inoculation directe (après chirurgie, biopsie intervertébrale, etc.)
  • Par dissémination d’une infection adjacente (greffe aortique infectée, rupture de l’œsophage, abcès rétro-pharyngé, etc.)

Il existe 2 tranches d’âge particulièrement atteintes : les moins de 20 ans (1-2% des infections osseuses de l’enfant) et les plus de 50 ans (moyenne d’âge de 60 ans)2,3. Le ratio H : F est égal à 1,5-2 :11,8.

Les principaux agents pathogènes retrouvés sont : Staphylococcus aureus (40%), Mycobacterium tuberculosis (30%), les Bacilles Gram Négatif comme E.Coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp et Pseudomonas Aeruginosa (11-25%)1,2,3. Les infections fongiques sont rares (0,5 – 2%)1,3. Staphylococcus epidermidis est l’agent pathogène le plus souvent isolé dans le contexte post opératoire et en cas d’endocardite.1

La spondylodiscite touche le rachis lombosacré le plus souvent (52%), puis le rachis thoracique (26%) et le rachis cervical (22%)3. Une localisation multi-étages est présente dans 3 à 13% des cas1.

Le taux de mortalité globale reste élevé (20%)2,5.

L’infection diffuse dans le rachis de manière antéro-postérieure, épargnant à la phase initiale les disques intervertébraux car ces derniers étant avasculaire, leur infiltration est plus difficile 6. Les disques sont atteints secondairement à cause des enzyme protéolytiques bactériennes6.

95% des spondylodiscite à pyogènes intéressent le corps vertébral et seulement 5% impliquent les éléments postérieurs du rachis6. Cela est dû à la vascularisation importante du corps vertébral comparé aux éléments postérieurs de la vertèbre6. L’infection des éléments postérieurs du rachis est plus fréquente en cas de tuberculose qu’en cas d’atteinte à germes pyogènes6.

Les principales complications de la spondylodiscite sont :

  • L’abcès spinal
  • L’instabilité segmentaire
  • Le déficit neurologique

L’abcès spinal : Il survient en moyenne chez les patients de 65 ans3. Il concerne la région lombosacrée dans 60% des cas (33% la région thoracique et 7% la région cervicale)3. Dans la majorité des cas, en région lombaire, il est paravertébral (73%) et rarement épidural (11%)3.

L’instabilité segmentaire : En cas de spondylodiscite, elle est définie selon Herren et al.2 par la présence d’un des 3 critères suivant :

  • Cyphose segmentaire > 15°
  • Collapsus du corps vertébral >50%
  • Translation > 5mm

La présence d’un de ces critères est une indication à un traitement chirurgical.

Le déficit neurologique  : Il est présent dans 1/3 des cas à la découverte du diagnostic8. Il survient dans 65% des cas de compression médullaire3. La compression médullaire est plus fréquente en cas de localisation cervicale de l’abcès (55%), en deuxième vient la région thoracique (30%) puis la région lombosacrée (15%)3. Il peut revêtir l’aspect d’un tableau de syndrôme pyramidal, de syndrôme de la queue de cheval ou bien d’un déficit isolé.

Clinique

Le symptôme le plus souvent retrouvé (80%) est la lombalgie ou cervicalgie typiquement aggravée au cours de la nuit avec la raideur paravertébrale1. La présence d’une fièvre est à noter dans 50% des spondylodiscite, majoritairement en cas d’infection à staphylocoque doré8. Les formes dues au BK sont plus insidieuses avec une température peu élevée et un début des symptômes retardé en comparaison aux infections à germes pyogènes8.

La présentation clinique de la spondylodiscite est généralement vague et non spécifique 5,8. La période entre le début de la maladie et le diagnostic varie entre 1 et 6 mois1. Cela permet à l’infection de se diffuser dans les tissus locaux (espace épidural, etc.), et donc d’avoir dès le diagnostic, la présence de complications1 comme un déficit neurologique, présent dans 1/3 des cas au diagnostic 8 :

  • Paralysie
  • Déficit sensitif
  • Radiculopathie
  • Dysfonction sphinctérienne

NB : Retenir que les complications neurologiques de la spondylodiscite comme la compression médullaire ou des racines de la queue de cheval peuvent se manifester par un syndrome pyramidal ou un syndrome de la queue de cheval respectivement, dans toutes leurs formes possibles.

D’autres symptômes non-spécifiques comme confusion, malaise, léthargie, nausée, vomissement, anorexie, perte de poids, sueurs profuses peuvent être présents 8.

Une spondylodiscite du rachis cervical peut également se manifester par dysphagie ou torticolis 8.

Biologie

L’augmentation des leucocytes n’est présente que dans moins de la moitié des cas de spondylodiscite 8.

La vitesse de sédimentation (VS) des globules rouges et la protéine C réactive (CRP) sont des marqueurs sensibles mais non spécifiques de la spondylodiscite, et sont élevées dans la majorité des cas8. Ces marqueurs ne peuvent faire la différence entre une infection par pyogènes, une infection par BK et entre les autres processus inflammatoires 8.

Cependant, ces marqueurs sont plus élevés en cas d’infection aigue alors qu’en cas d’infection chronique (comme en cas de tuberculose), leur valeur peut être normale ou légèrement augmentée 2,8. Les valeurs de la CRP sont corrélées aux symptômes cliniques de la spondylodiscite 5.

Une anémie peut être présente dans 70% des cas 8. La destruction osseuse au cours de l’infection entraine une augmentation des phosphatases alcalines (PAL) dans 60% des cas, majoritairement lorsqu’il s’agit de S.aureus1.

Les hémocultures sont positives dans 30 à 60% des cas et dans 70% des cas si aucun antibiotique n’a été réalisé avant les prélèvements 8. Cependant, dans le contexte post opératoire, les cultures sont souvent négatives 8. D’où l’intérêt de répéter plusieurs fois les paires d’hémocultures 8.

D’autres tests peuvent être utilisés afin d’identifier le pathogène en cause 8 :

  • IDR, Interféron gamma pour la Tuberculose
  • Sérologie pour la Brucellose
  • PCR :
    • Semble être plus sensible que les cultures dans l’identification de l’agent pathogène, sauf en cas d’infection poly-microbienne8.
    • Peut être utilisé si les cultures sont négatives après 48h d’incubation, surtout en cas d’antibiothérapie instaurée avant prélèvement2.

Lorsqu’une spondylodiscite est suspectée et les hémocultures négatives, une biopsie doit être envisagée 8. En première intention, la biopsie per-cutanée sous contrôle scanner doit être réalisée 8. Selon les différentes études, elle permet d’identifier un germe dans 30 à 70% des cas surtout si une imagerie combinée scanner/IRM est réalisée 2,8. En cas d’échec, les avis divergent selon les auteurs : certains préconisent une 2ème biopsie per-cutanée sous imagerie tandis que d’autres préconisent la réalisation d’une biopsie à ciel ouvert8. Cette dernière a un meilleur taux de réussite (68 – 93%) mais sa morbidité est plus importante 2,8.

Une biopsie peut aussi être envisagée en cas d’infection polymicrobienne ou en cas de doute diagnostique 8.

Rappelons néanmoins que dans 1/3 des cas, aucun germe n’est retrouvé 8.

Imagerie

Radiographie : Les radiographies standards du rachis sont la 1ère ligne d’imagerie à réaliser chez les patients avec un tableau clinique peu spécifique2. Même si elles mettent en évidence des anomalies dans 60 à 90% des cas de rachis infecté 6,8, leur sensibilité et spécificité sont faibles (Se=82%, Sp=57%)2, 6. En effet, les premiers signes radiographiques sont visibles après 2 à 8 semaines (érosion des plateaux vertébraux, augmentation de la cyphose locale)2,8. Par conséquent une radiographie négative n’élimine pas le diagnostic de spondylodiscite2.

Scanner : Le scanner peut mettre en évidence certains signes orientant vers une spondylodiscite comme : la diminution de hauteur discale, irrégularité ou érosion du plateau vertébral6.

Il est utilisé en cas d’alternative à l’IRM si cette dernière est contre-indiquée2,6. Les abcès para-vertébraux sont mieux diagnostiqués après injection2. Il permet également la réalisation de biopsie guidée per-cutanée, de drainage d’abcès ou encore la planification d’un geste chirugical2,6.

IRM : L’IRM est le gold-standard de l’imagerie dans le diagnostic d’une spondylodiscite (Se=92-97% et SP=93-96%)2,6. Elle possède une précision diagnostique de 94%6. Les séquences utiles au diagnostic d’une spondylodiscite sont : T1, T2, T1 + Gadolinium, FAT-SAT6. L’injection de gadolinium permet le rehaussement de l’os sous chondral ou du corps vertébral et du disque atteint en cas de spondylodiscite, de plus la prise de contraste permet d’identifier les abcès6. Les modifications d’une spondylodiscite à l’IRM peuvent être2 :

Séquence IRM Modification du signal
T2/STIR Hypersignal du disque intervertébral et des plateaux vertébraux adjacents
T1 Hyposignal du disque intervertébral et des plateau vertébraux adjacents
Modification morphologique Diminution de la hauteur du disque
Erosion des plateaux vertébraux
Signes d’inflammation para/ épidurale

Le PET-Scan au 1 8-FDG (Fluorine 18 fluorodeoxyglucose) semble jouer un rôle de plus en plus important dans le diagnostic de la spondylodiscite et être une alternative efficace en cas de contre-indication à l’imagerie injectée standard (IRM/Scanner, en cas d’insuffisance rénale sévère par exemple)2,6. De plus, il semble être équivalent à l’IRM dans le diagnostic de la spondylodiscite, avec un léger avantage à la phase aiguë de l’infection (dans les 2 premières semaines)2,6,8. Le PET-Scan apparaitrait comme plus précis que l’IRM dans le suivi de la réponse au traitement (précision de 90% vs 61%)6. Cependant cela reste une procédure coûteuse, uniquement disponible dans les centres spécialisés2. Une alternative acceptable au 18-FDG si ce dernier n’est pas disponible, semble être le SPECT/CT au 67Ga (Gallium 67)6.

Herren et al. proposent un algorithme diagnostique pour la détection d’une spondylodiscite2 :


Figure 1 : Algorithme diagnostique d’une spondylodiscite infectieuse

Traitement
Le but du traitement de la spondylodiscite est d’éliminer l’infection, de restaurer la fonctionnalité du rachis et de diminuer les douleurs2.

Traitement conservateur :
Il s’agit du traitement standard des spondylodiscites et dans la majorité des cas non compliqués (90%), il suffit à éradiquer l’infection8,10. Depuis 15 ans, la morbi-mortalité des patients traité de manière conservative, en cas de spondylodiscite, a chuté de 56% à 25%.

Il consiste en en la combinaison d’antibiotiques et de mesures physiques telles que l’immobilisation8. Cette dernière permet de stabiliser le rachis et d’éviter les déformations. Le repos au lit est recommandé dans les deux premières semaines de prise en charge jusqu’à ce que les rachialgies aigues disparaissent ou soient contrôlées par antalgiques et que les paramètres de l’infection diminuent 5,8. Par la suite, une immobilisation par corset thermoformé est recommandée8. Cela permet de stabiliser le rachis et de diminuer la charge sur les vertèbres infectées en répartissant le poids sur les facettes articulaires des vertèbres saines8. En cas d’une atteinte avec un défect osseux important au niveau de la partie antérieure du corps vertébral, Andreas F. et al suggèrent le repos au lit pour au moins six semaines8. Cependant il est nécessaire de prendre en compte les complications du décubitus prolongé, notamment chez les personnes âgées8 : escarres, thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire, pneumopathie, etc.

L’antibiothérapie doit être préférablement initiée après avoir isolé l’agent infectieux à partir du moment où le patient est stable cliniquement 2,8. La durée du traitement est controversée et dépend de l’agent pathogène 2,8.

En cas d’atteinte à germe pyogène, la durée varie entre 4-6 semaines et 3 mois8, cependant ces recommandations sont basées dans la plupart des cas sur des études observationnelles et des avis d’experts. Un essai contrôlé randomisé incluant 359 patients met en évidence qu’une durée de 6 semaines d’antibiotiques n’est pas inférieure à 3 mois en termes de mortalité, rechute et d’échec9. Pas conséquent, la durée standard d’antibiothérapie en cas de spondylodiscite à pyogène peut être limitée à 6 semaines (2 semaines IV puis 4 semaines PO) 5,9.

La durée optimale de traitement en cas de spondylodiscite à Brucella n’est pas connue, cependant un traitement d’au moins 3 à 6 mois semble suffisant8.

En cas de spondylodiscite à tuberculose, une antibiothérapie spécifique est généralement introduite pour 9 - 12 mois avec une extension possible à 18 – 24 mois pour permettre une guérison complète et prévenir les rechutes8.

En général, il est recommandé de commencer par 2 à 4 semaines d’antibiothérapie par voie intra veineuse avant le relais per os8. De hauts taux d’échec de traitement ont été rapportés dans la littérature en cas de moins de 4 semaines d’antibiothérapie IV8. Cependant, Il est possible d’effectuer le switch IV – PO après 2 semaines si la CRP diminue significativement et si les abcès ont été drainés 8.

  • Les critères d’efficacité de l’antibiothérapie sont8 :
  • Amélioration clinique

Normalisation de la VS, CRP (diminution hebdomadaire de 50% de la CRP)

Il n’existe pas de consensus sur la définition exacte de l’échec du traitement de la spondylodiscite4,13.

Les facteurs de non réponse au traitement conservateur sont 8 :

  • Absence d’amélioration clinique après un mois de traitement
  • Fièvre persistante
  • Douleur
  • CRP toujours élevée (>30 mg/L)

Plusieurs de ces facteurs doivent être présents pour évoquer l’échec du traitement4. Un seul facteur isolé ne suffit pas4.

Le TEP scan au 18FDG semble être prometteur pour le suivi de la réponse au traitement antibiotique mais d’autres études sont nécessaires pour le confirmer13.

Selon Blecher et al., il existe des facteurs prédictifs d’échec de traitement conservateur qui doivent faire réfléchir à un traitement chirurgical, il s’agit de 7 :

  • Utilisation de drogue IV
  • Fièvre présente au diagnostic
  • Atteinte des éléments postérieurs de la vertèbre malade

Il n’y a pas lieu d’effectuer un suivi de la réponse au traitement par IRM, sauf s’il n’y a pas d’amélioration clinique ou bien s’il existe des signes de détérioration à la radiographie.

NB : En cas d’abcès non drainable ou en cas de matériel infecté, une antibiothérapie prolongée est généralement recommandée8.

Herren et al. ont résumé les recommandations de l’IDSA sur le traitement antibiotique des spondylodiscites2 :

Figure 2 : Recommandations de l’Infectious Diseases Society of America (IDSA) sur l’antibiothérapie en cas d’agent bactérien identifié dans la spondylodiscite.

Traitement chirurgical :
Les principaux objectifs de la chirurgie comprennent la décompression et la stabilisation rapides du segment atteint, un débridement agressif des tissus infectés, la diminution des douleurs ainsi que le prélèvement d’échantillons de tissus 4,8.

Le traitement chirurgical est nécessaire en cas 2,4,5,8 :

  • De déficit neurologique (compression médullaire, syndrome de la queue de cheval)
  • D’instabilité segmentaire/ déformation significative (cf. critères d’Herren et al.2)
  • D’échec de traitement conservateur
  • De drainage d’abcès volumineux (> 2,5 cm)
  • Sepsis
  • D’empyème intraspinal

Image 3 : Spondylodiscite L1-L2, hypersignal T2 du disque, instabilité
segmentaire avec une cyphose locale à 35°. Indication à une chirurgie.

10 à 20% des spondylodiscites à pyogènes chez les adultes nécessitent un traitement chirurgical 5,8.

En cas de déficit neurologique le traitement chirurgical est une urgence car, après 48h d’apparition, le pronostic de récupération est pauvre8.

Historiquement, le débridement antérieur combiné à une stabilisation postérieure a été le gold standard dans le traitement chirurgical de la spondylodiscite5. Actuellement, les recommandations concernant le traitement chirurgical optimal sont controversées5,8.

De nombreuses procédures moins agressives ont été développées (voie antérieure unique, postérieure unique, approche combinée avec stabilisation postérieure percutanée, interventions percutanées, décompression seule, endoscopie, etc)5,8.

L’essai contrôlé randomisé de Lindhardt et al. et l’étude prospective de Si et al. ont démontré qu’une approche antérieure isolée donne de meilleurs résultats cliniques (SF36, Oswestry, ODI et VAS) qu’une procédure combinée antéro-postérieure. Ces deux études ont été évaluées comme un niveau de recommandation fort selon les critères GRADE. Bien que prospectives et de qualité suffisante, il faut mentionner que ces deux études ne comportent qu’un total de 50 patients.

Les approches postérieures isolées ont démontré avoir des taux de mortalité, de rechute et d’échec similaires à ceux des procédures combinées ; cependant, le niveau de recommandation de ces études a été évalué comme faible 5.

Les méthodes postérieures percutanées ont été particulièrement préconisées pour les patients en mauvais état général 5.

L’option chirurgicale reste dans tous les cas à la discrétion du chirurgien qui prend en compte l’état général du patient et la localisation de l’infection dans la décision de la meilleure technique chirurgicale8.

NB : Le traitement chirurgical chez un patient VIH+ n’est pas associé à un taux de complications plus important (vs VIH -) 5. Cependant chez les utilisateurs de drogue IV, il existe un taux de complication plus élevé (vs les non utilisateurs) 5.

Réflexion chirurgicale (pour aller plus loin) :
Du fait que la spondylodiscite touche en premier le corps vertébral, il est généralement recommandé d’utiliser une voie antérieure afin de décomprimer la moelle et de débrider les tissus, suivi par une fusion antérieure par autogreffe, allogreffe ou cage intersomatique (à partir du moment où les tissus les plus atteints ou été retirés) 5,8.

En cas d’atteinte pluri-étagée, un temps postérieur supplémentaire est généralement recommandé8.

Le temps additionnel avec arthrodèse postérieure permet de corriger et de préserver l’alignement sagittal du rachis et d’augmenter la stabilité des segments touchés par la spondylodiscite8.

Des abords moins invasifs (arthrodèses postérieures percutanées) peuvent être utilisés en cas de spondylodiscite8. Dans les cas de spondylodiscite non compliqués impliquant le rachis thoracique bas et le rachis lombaire, cette technique est dépeinte comme sûre, efficace pour soulager la douleur et pour prévenir les déformations et les troubles neurologiques8.

Cas du rachis cervical :
Une voie antérieure (RCVA) avec fusion et plaque peut être utilisée8. Un second temps postérieur peut être nécessaire en cas d’atteinte pluri-étagées8.

Cas du rachis thoracique :
Etant donné que la stabilité est maintenue par la cage thoracique, une approche postérieure (avec ou sans arthrodèse) est le plus souvent suffisante8.
Une approche antérieure seule reste efficace pour la décompression et la fusion en cas d’atteinte d’un seul étage sans propagation postérieure de l’infection8.
En présence d’une destruction antérieure étendue et d’un collapsus, une approche antérieure (pour le débridement, la décompression et la fusion) suivie d’une instrumentation postérieure supplémentaire, reste recommandée8.

En cas d’abcès :
Le drainage chirurgical d’abcès sans fusion est possible mais peut, à terme, entrainer une instabilité ou une détérioration neurologique8. C’est la raison pour laquelle il est préférable de mettre en place une fixation postérieure8.

La mise en place d’implants dans le cadre de l’infection constitue une controverse en chirurgie rachidienne8. En effet cela comporte un risque de colonisation du matériel et d’infection persistante8. Cependant, Karadimas et al., ont enregistré un taux de ré-intervention plus élevé après décompression seule par rapport à la décompression avec stabilisation (étude rétrospective)10. L’instrumentation vertébrale est donc possible après un débridement complet et une administration concomitante d’antibiotiques8.

En résumé :
En cas d’indication chirurgicale, 2 études de haut niveau ont montré qu’une approche antérieure isolée semble avoir un meilleur résultat clinique comparé à une approche combinée antéro-postérieure. Les procédures postérieures uniquement percutanées pourraient être une bonne alternative chez les patients présentant des morbidités multiples5. Il y aurait une tendance à utiliser des procédures moins élaborées qui semblent avoir des taux de mortalité, de rechute et d’échec similaires par rapport aux méthodes traditionnelles, tandis que les résultats cliniques semblent être meilleurs5. D’autres études sont nécessaires afin de mieux codifier le traitement chirurgical.

Quelques particularités pédiatriques :
La tranche d’âge la plus souvent atteinte est entre 2 et 8 ans14. L’incidence est de 1/166000014.

Les bactéries les plus souvent rencontrées en cas de spondylodiscite chez l’enfant sont : S.aureus (en 1er), Streptococcus spp, Kingella kingae8.

L’infection par voie hématogène est la voie d’inoculation la plus fréquente14.
Le rachis lombaire et le sacrum sont les plus souvent touchés14.

La discite est fréquente chez l’enfant, du fait de la persistance de la vascularisation du disque vertébral qui peut constituer ainsi un foyer d’inoculation bactérienne dans le cadre d’une bactériémie. En conséquence, le corps vertébral est relativement protégé chez les enfants. La métaphyse chez l’enfant possède un riche réseau sanguin avec des artérioles anastomotiques qui protège l’organisme d’une destruction étendue en cas d’infarctus par embolie septique8.

Chez les enfants, des douleurs abdominales peuvent être présentes, surtout lorsque le rachis lombaire est touché. D’autres symptômes peuvent inclure une fièvre légère, des difficultés à marcher, de l’irritabilité et une incapacité à se pencher. Les rachialgies qui s’aggravent avec le mouvement sont généralement la principale plainte8, 14. L’obtention d’une anamnèse détaillée et d’un examen physique peut être problématique chez les enfants, en raison de difficultés de communication. Par rapport aux adultes, le déficit neurologique chez l’enfant est rare et survient à la phase avancée8, 14.

Chez l’enfant, quatre phases radiographiques de discite ont été décrites : phase latente, aiguë, cicatrisante et tardive. Dans la phase latente, les radiographies simples sont normales, tandis qu’en phase aiguë (2 à 4 semaines plus tard) l’érosion de l’espace discal est évidente. Dans la phase de cicatrisation (deux à trois mois plus tard), une sclérose des contours des corps vertébraux est évidente, et dans la phase tardive, un rétrécissement de l’espace discal impliqué est observé. L’IRM demeure l’examen clé pour le diagnostic radiographique.

Les antibiotiques ne doivent pas être instaurés chez les enfants avant l’isolement des agents pathogènes, à condition qu’ils ne soient pas gravement malades. Cependant, il existe des rapports qui soutiennent le traitement antibiotique empirique chez les enfants, compte tenu de la probabilité probable de l’agent pathogène impliqué ainsi que des facteurs de risque associés. Étant donné que les isolats les plus courants sont Staphylococcus aureus et Streptococcus, un régime combiné de céphalosporine de troisième génération et d’oxacilline/clindamycine est recommandé8,14.

Il n’existe pas de directives standardisées pour la durée du traitement antibiotique chez les enfants. Une administration intraveineuse, pendant une à trois semaines, est suivie d’antibiotiques oraux jusqu’à ce qu’une amélioration clinique soit généralement utilisée8.

Chez l’enfant, le traitement chirurgical est rarement indiqué, le traitement conservateur étant efficace dans la plupart des cas8.

Points clés

  1. La spondylodiscite reste une maladie rare mais son haut taux de morbi-mortalité, si non prise en charge, doit faire penser à cette hypothèse diagnostique en cas de symptôme rachidiens chroniques et insidieux. D’autant plus que son traitement permet dans la majorité des cas, une guérison complète.
  2. Devant toute suspicion de spondylodiscite, une imagerie du rachis doit être réalisée, et le gold standard est l’IRM.
  3. Il est préférable de débuter une antibiothérapie après identification du germe à chaque fois que cela est possible (sauf en cas de choc septique).
  4. 6 semaines d’antibiothérapie semblent suffisantes en cas d’atteinte à pyogènes.
  5. Un traitement conservateur est suffisant dans la majorité des cas, cependant en cas de spondylodiscite compliquée ou bien d’échec du traitement conservateur, un recours à la chirurgie est nécessaire.
  6. Le traitement chirurgical n’est pas codifié et reste, à la fin, à la discrétion du chirurgien.

Réponses aux QCM :

ADE
ABD
BCD
ABCE
BD

REFERENCES ANNOTEES :

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Cet article fait l’état des lieux de l’imagerie standard et nucléaire de la spondylodiscite dans la littérature.
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Expérience clinique d’un centre sur 10 ans sur la spondylodiscite chez l’enfant.

Bibliographie

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