Infection post-opératoire

1.8.2 Volets osseux / Cranioplasties

Arthur Leclerc, Evelyne Emery, CHU de Caen

QUESTIONS

1. Concernant les ISO survenant après cranioplasties :
A. Il s’agit d’une complication extrêmement fréquente
B. Les germes les plus fréquents sont les germes cutanés
C. Le diagnostic est clinique
D. La reprise chirurgicale est la règle
E. L’ablation de la plastie n’est jamais réalisée

2. Quels sont les facteurs de risques d’ISO après cranioplastie ?
a. Age
B. Tabagisme
C. Diabète
D. Présence d’une DVP
E. Craniectomie réalisée pour un AVCi

3. Quelle(s) mesure(s) permette(nt) de limiter le risque d’ISO après cranioplastie ?
A. Utiliser une plastie en hydroxyapatite
B. Utiliser une plastie autologue cryoconservée
C. Utiliser une plastie autologue avec conservation abdominale
D. Réaliser la cranioplastie de façon précoce (< 45 jours)
E. Préserver le muscle temporal lors de la craniectomie

4. Concernant le traitement d’une ISO après cranioplastie, quelle(s) est (sont) la(les) réponse(s) vraie(s) ?
A. La survenue d’une infection > 4 semaines après la pose permet de conserver la cranioplastie avec un lavage simple
B. L’antiobiothérapie est habituellement de 6 semaines
C. Le relais per os peut être effectué dès l’antiobiogramme reçu
D. Une antibiothérapie probabiliste doit être instaurée dès les prélèvements faits
E. L’ablation de la plastie doit être systématiquement réalisée

5. Concernant les ISO après cranioplasties, quelle(s) est (sont) la(les) réponse(s) vraie(s) ?
A. La repose d’une nouvelle plastie après l’ISO doit être réalisée à 3 mois de la reprise chirurgicale
B. Le screenage systématique des volets autologues mis en banque permet de diminuer la survenue d’une ISO
C. La coagulation excessive doit être évitée pour limiter le risque d’ISO
D. Les infections tardives (> 4 semaines) sont en règle générale très bruyantes
E. L’imagerie permet d’en faire le diagnostic certain

INTRODUCTION

La craniectomie décompressive est un traitement de l’hypertension intracrânienne résistante au traitement médical, généralement après un accident vasculaire cérébral ischémique sylvien et dans l’évolution d’un traumatisme cranien grave[1, 2].

En cas de survie, il est nécessaire à terme de réaliser une cranioplastie afin de protéger le contenu de la boite crânienne et d’améliorer le confort de vie du patient. Des études récentes ont montré que les cranioplasties amélioraient les fonctions neuronales en agissant notamment sur la circulation du LCS et la régulation du débit sanguin cérébral avec amélioration de l’état neurologique [3].

Les cranioplasties peuvent être réalisées avec le volet du patient préalablement congelé ou mis en nourrice dans la graisse de la paroi abdominale (cranioplastie autologue) ou avec du matériel synthétique (cranioplastie hétérologue).

Les cranioplasties ont un taux de complications de 10 à 40% selon les séries [4], incluant :

  • les infections du site opératoire
  • la résorption osseuse
  • les hématomes post opératoires
  • l’hydrocéphalie
  • l’épilepsie.

L’infection du site opératoire (ISO) est une complication fréquente avec un taux de survenue allant de 1,4% à 15% selon les séries et les techniques [5–7].

Video : Conduite à tenir devant une infection de volet et/ou cranioplastie.
Evelyne Emery

PRESENTATION CLINIQUE

Une ISO a été définie par « Centers for Disease Control and Prevention » comme étant une infection survenant moins d’un an après la chirurgie et caractérisée par la présence d’un ou de plusieurs des éléments suivants [8] :

  • Présence de pus au niveau de la cicatrice
  • Déhiscence spontanée de la cicatrice associée à une fièvre (> 38 °C) ou une douleur localisée
  • Présence d’un abcès à proximité de la cicatrice (découvert à l’examen clinique, lors d’une réintervention ou lors d’un examen radiologique)

Plusieurs classifications sont utilisées pour définir le timing de l’infection post opératoire.

Pour les cranioplasties, on peut extrapoler celle de Coventry pour les infections ostéo-articulaires. On définit ainsi :

  • Les infections post opératoires aigues précoces (< 1 mois)
  • Les infections post opératoires semi-tardives (1 mois - 1 an)
  • Les infections chroniques > 1 an.

La présentation clinique est variable et peut associer :

  • Un écoulement purulent franc au niveau de la cicatrice avec un tableau clinico-biologique inflammatoire. Ce tableau est en général présent dans les infections précoces à germe virulent (S. Aureus +++)
  • Une déhiscence cutanée avec un écoulement à minima, sans ou avec peu de signes généraux. Ce tableau est en général retrouvé dans les infections chroniques à germes peu virulents.

IMAGERIE
Le diagnostic d’une ISO après cranioplastie est essentiellement clinique. L’IRM ou le scanner injecté permettent de rechercher une localisation profonde (empyème, abcès).

MICROBIOLOGIE

Peu d’études rapportent les germes retrouvés en cas d’infection de cranioplasties.
Morton a publié une série de 754 cranioplasties avec 50 ISO. Les germes identifiés sont reportés dans le tableau ci-dessous [9].

Morton

Plus récemment, dans une étude portant sur 109 patients, parmi lesquels 14.9% ont présenté une ISO post cranioplastie, les germes suivants ont été retrouvés [10] :

  • S. Aureus Methicilline sensible 37.5% des cas
  • S. Aureus Methicilline résistant 12.5% des cas
  • Klebsiella pneumoniae 12.5% des cas
  • Acinetobacter baumanii, Enterobacter cloacae, Pseudomonas aeruginosa et S. epidermis dans 6.3% des cas

Les germes les plus fréquemment retrouvés sont des germes cutanés.

FACTEURS DE RISQUES
De nombreuses études se sont intéressées aux facteurs de risque de développer une ISO après cranioplastie.
Facteurs de risques propres au patient :

  • Age
  • KPS < 70% [10], Statut neurologique [11]
  • Tabagisme [12]
  • Interventions multiples
  • Diabète [13]
  • Présence d’une dérivation ventriculo-péritonéale [14]
  • Cranioplastie réalisée pour une HTIC post traumatique [15]

Facteurs de risques liés à la chirurgie :

  • Durée opératoire [16]
  • Choix du matériel : De nombreuses études ont cherché à montrer la supériorité des cranioplasties hétérologues par rapport aux cranioplasties autologues sur le taux d’infections post opératoires. Certaines études ont retrouvé un taux d’ISO plus bas avec l’utilisation de plaques en titane [6]. Une étude a comparé le Custom Bone® à la cranioplastie autologue et n’a pas retrouvé de différence sur le taux d’ISO entre les deux mais a par contre noté un taux élevé (20%) de fractures avec le Custom Bone® [17]. D’autres études n’ont pas montré de différence significative du taux d’infection en fonction du matériel.
  • Méthode de conservation des cranioplasties autologues  : une étude a montré que la congélation des cranioplasties autologues était un facteur de risque d’ISO [18], d’autres auteurs défendent cette méthode de conservation comme une méthode sûre et avec un taux de résorption osseuse moins important [19, 20]. Une méta-analyse publiée en 2015 n’a pas montré de différence entre les deux méthodes de conservation sur le taux d’ISO [21].
  • Timing de la chirurgie : De nombreuses études ont recherché l’impact du timing de la cranioplastie sur le taux d’infection post opératoire avec des résultats discordants. Certaines études ont retrouvé une chirurgie précoce (< 45-90 jours) comme étant un facteur de risque d’infection post-opératoire [10] alors que dans d’autres études, il s’agissait d’un facteur protecteur [9, 22].
  • AU TOTAL : Une méta analyse portant sur 2254 patients s’est intéressée à l’impact du timing opératoire, du type de cranioplastie et de leur méthode de conservation et a montré que ces éléments n’avaient pas d’impact sur le taux d’ISO [23].

Facteurs post opératoires :

  • Durée du séjour post opératoire [16]
  • Collection liquidienne/méningocèle post opératoire [22]

COMMENT EVITER UNE ISO APRÈS CRANIOPLASTIE ?

  • Antibioprophylaxie systématique
  • Le screenage systématique des volets autologues congelés n’a aucun impact sur le taux d’ISO (série de plus de 700 patients) [9].
  • Timing de la chirurgie -> L’analyse détaillée de la littérature retrouve des discordances majeures. Le bon sens veut que celle-ci soit réalisée environ 3 mois post opératoire car une cranioplastie peut améliorer la fonction neurologique d’autant plus qu’elle est réalisée précocement [24]. Ce délai ne doit pas être dépassé pour les cranioplasties autologues avec conservation abdominale afin d’éviter la résorption osseuse. L’idéal est que le patient soit dans un 2ème séjour hospitalier pour réaliser la cranioplastie.
  • Préserver le muscle temporal : une étude a montré que la préservation du muscle temporal serait un facteur protecteur pour les ISO après cranioplasties autologues [25], ce résultat doit être confirmé par d’autres études avec un effectif de patients plus important et une méthodologie plus robuste.
  • Opérer rapidement : Plusieurs études [13, 16], ont montré un impact de la durée opératoire sur le taux d’ISO. Il est donc préférable que la chirurgie soit réalisée rapidement par un chirurgien expérimenté.
  • Quelques règles de « bon sens » :
    • Asepsie stricte +++, limiter le nombre de personnes en salle d’opération
    • Éviter la coagulation excessive des tissus
    • Réaliser une fermeture soigneuse

TRAITEMENT D’UNE ISO après cranioplastie
Les modalités du traitement et le concept de biofilm sont repris dans l’article de Conen et al. [26].

1. Chirurgie
La chirurgie doit être réalisée dès le diagnostic (idéalement dans les 24 premières heures) afin d’éviter des complications septiques.

  • Lavage et ablation de la cranioplastie
  • Envoie de la cranioplastie en bactériologie avec cultures prolongées et sonication.

2. Antibiothérapie
Probabiliste (Méronem et Linezolide) dès les prélèvements faits puis secondairement adaptée pour une durée de 12 semaines au total

  • 2 semaines IV et 10 semaines PO pour une infection aigue

Le tableau suivant reprend les antibiotiques adaptés en fonction du germe lors d’une ISO après cranioplastie sans méningite associée [26].

3. Repose du volet ou cranioplastie
Doit être organisée plus de 6 mois après la fin du traitement antibiotique.
Alternatives :
Si germe non agressif et ISO précoce (< 4 semaines) ablation non obligatoire

  • Lavage extensif ou pose d’une cranioplastie dans le même temps
  • Avec antibiotiques 12 semaines

POINTS CLÉS :

  • ISO après cranioplastie  complication fréquente, lourde et coûteuse
  • Les germes cutanés sont les plus fréquemment impliqués
  • Facteurs de risques propres au patients classiques et à prendre en compte : age, diabète, état neurologique, interventions multiples, présence d’une DVP.
  • Prévention : Chirurgie rapide, antibioprophylaxie
  • Facteurs non déterminants : matériaux utilisés, congélation ou conservation abdominales, timing de la chirurgie
  • Traitement basé sur l’ablation de la plastie, le lavage abondant et l’antiobiothérapie adaptée pendant 12 semaines
  • Repose d’une nouvelle plastie 6 mois après l’intervention
  • Consensus d’experts sur les cranioplasties publié cette année reprenant toutes ces recommandations, à lire +++ [27].

POINTS FAIBLES :

Incertitudes concernant la supériorité de telle ou telle cranioplastie hétérologue quant à la résistance à une infection de type ISO
Hétérogénéité des résultats de la littérature

Ressource pédagogique

Conduite à tenir devant une infection de volet et/ou cranioplastie.
Evelyne Emery

REPONSES

1 : A, B, C, D
2 : A, B, C, D (E : Faux pour une craniectomie post traumatique)
3 : E
4 : D
5 : C

RÉFÉRENCES ANNOTÉES

1. Conen A, Fux CA, Vajkoczy P, Trampuz A (2017) Management of infections associated with neurosurgical implanted devices. Expert Rev Anti Infect Ther 15:241–255. https://doi.org/10.1080/14787210.2017.1267563
Cet article reprend le diagnostic et le traitement des ISO associée aux dispositifs implantables en neurochirurgie, à lire +++. Il développe également la notion de biofilm.

2. Iaccarino C, Kolias A, Adelson PD, et al (2021) Consensus statement from the international consensus meeting on post-traumatic cranioplasty. Acta Neurochir (Wien) 163:423–440. https://doi.org/10.1007/s00701-020-04663-5
Ce consensus d’experts récemment publié reprend toutes les recommandations sur la gestion des cranioplasties, les matériaux utilisables, les bonnes pratiques.

3. Yadla S, Campbell PG, Chitale R, et al (2011) Effect of early surgery, material, and method of flap preservation on cranioplasty infections : a systematic review. Neurosurgery 68:1124–1129 ; discussion 1130. https://doi.org/10.1227/NEU.0b013e31820a5470

Cette méta-analyse portant sur plus de 2000 patients met en évidence que de nombreux facteurs parfois supposés limiter les ISO post opératoires ne sont en fait pas significativement associés à une diminution du taux d’ISO : timing chirurgical, matériel, congélation du volet .

RÉFÉRENCES

1. Cooper DJ, Rosenfeld JV, Murray L, et al (2011) Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury. N Engl J Med 364:1493–1502. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1102077
2. Hofmeijer J, Kappelle LJ, Algra A, et al (2009) Surgical decompression for space-occupying cerebral infarction (the Hemicraniectomy After Middle Cerebral Artery infarction with Life-threatening Edema Trial [HAMLET]) : a multicentre, open, randomised trial. Lancet Neurol 8:326–333. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(09)70047-X
3. Lilja-Cyron A, Andresen M, Kelsen J, et al (2019) Intracranial pressure before and after cranioplasty : insights into intracranial physiology. J Neurosurg 1–11. https://doi.org/10.3171/2019.7.JNS191077
4. Acciarri N, Palandri G, Cuoci A, et al (2020) Cranioplasty in neurosurgery : is there a way to reduce complications ? J Neurosurg Sci 64:1–15. https://doi.org/10.23736/S0390-5616.16.03843-1
5. Alkhaibary A, Alharbi A, Abbas M, et al (2020) Predictors of Surgical Site Infection in Autologous Cranioplasty : A Retrospective Analysis of Subcutaneously Preserved Bone Flaps in Abdominal Pockets. World Neurosurg 133:e627–e632. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2019.09.120
6. Matsuno A, Tanaka H, Iwamuro H, et al (2006) Analyses of the factors influencing bone graft infection after delayed cranioplasty. Acta Neurochir (Wien) 148:535–540 ; discussion 540. https://doi.org/10.1007/s00701-006-0740-6
7. Schuss P, Vatter H, Marquardt G, et al (2012) Cranioplasty after decompressive craniectomy : the effect of timing on postoperative complications. J Neurotrauma 29:1090–1095. https://doi.org/10.1089/neu.2011.2176
8. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, et al (1992) CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992 : a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 13:606–608
9. Morton RP, Abecassis IJ, Hanson JF, et al (2017) Timing of cranioplasty : a 10.75-year single-center analysis of 754 patients. Journal of Neurosurgery 128:1648–1652. https://doi.org/10.3171/2016.11.JNS161917
10. Paredes I, Lagares A, San-Juan R, et al (2020) Reduction in the infection rate of cranioplasty with a tailored antibiotic prophylaxis : a nonrandomized study. Acta Neurochir (Wien) 162:2857–2866. https://doi.org/10.1007/s00701-020-04508-1
11. Im S-H, Jang D-K, Han Y-M, et al (2012) Long-term incidence and predicting factors of cranioplasty infection after decompressive craniectomy. J Korean Neurosurg Soc 52:396–403. https://doi.org/10.3340/jkns.2012.52.4.396
12. Wachter D, Reineke K, Behm T, Rohde V (2013) Cranioplasty after decompressive hemicraniectomy : underestimated surgery-associated complications ? Clin Neurol Neurosurg 115:1293–1297. https://doi.org/10.1016/j.clineuro.2012.12.002
13. Lee C-H, Chung YS, Lee SH, et al (2012) Analysis of the factors influencing bone graft infection after cranioplasty. J Trauma Acute Care Surg 73:255–260. https://doi.org/10.1097/TA.0b013e318256a150
14. Mustroph CM, Malcolm JG, Rindler RS, et al (2017) Cranioplasty Infection and Resorption Are Associated with the Presence of a Ventriculoperitoneal Shunt : A Systematic Review and Meta-Analysis. World Neurosurgery 103:686–693. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2017.04.066
15. Shepetovsky D, Mezzini G, Magrassi L (2021) Complications of cranioplasty in relationship to traumatic brain injury : a systematic review and meta-analysis. Neurosurg Rev. https://doi.org/10.1007/s10143-021-01511-7
16. Huang Y-H, Yang T-M, Lee T-C, et al (2013) Acute autologous bone flap infection after cranioplasty for postinjury decompressive craniectomy. Injury 44:44–47. https://doi.org/10.1016/j.injury.2011.11.005
17. Moles A, Heudes PM, Amelot A, et al (2018) Long-Term Follow-Up Comparative Study of Hydroxyapatite and Autologous Cranioplasties : Complications, Cosmetic Results, Osseointegration. World Neurosurgery 111:e395–e402. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2017.12.082
18. Wui S-H, Kim KM, Ryu Y-J, et al (2016) The Autoclaving of Autologous Bone is a Risk Factor for Surgical Site Infection After Cranioplasty. World Neurosurgery 91:43–49. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2016.03.066
19. Fan M-C, Wang Q-L, Sun P, et al (2018) Cryopreservation of Autologous Cranial Bone Flaps for Cranioplasty : A Large Sample Retrospective Study. World Neurosurg 109:e853–e859. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2017.10.112
20. Klinger DR, Madden C, Beshay J, et al (2014) Autologous and acrylic cranioplasty : a review of 10 years and 258 cases. World Neurosurg 82:e525-530. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2013.08.005
21. Corliss B, Gooldy T, Vaziri S, et al (2016) Complications After In Vivo and Ex Vivo Autologous Bone Flap Storage for Cranioplasty : A Comparative Analysis of the Literature. World Neurosurg 96:510–515. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2016.09.025
22. Kim H, Sung SO, Kim SJ, et al (2013) Analysis of the factors affecting graft infection after cranioplasty. Acta Neurochir (Wien) 155:2171–2176. https://doi.org/10.1007/s00701-013-1877-8
23. Yadla S, Campbell PG, Chitale R, et al (2011) Effect of early surgery, material, and method of flap preservation on cranioplasty infections : a systematic review. Neurosurgery 68:1124–1129 ; discussion 1130. https://doi.org/10.1227/NEU.0b013e31820a5470
24. Malcolm JG, Rindler RS, Chu JK, et al (2018) Early Cranioplasty is Associated with Greater Neurological Improvement : A Systematic Review and Meta-Analysis. Neurosurgery 82:278–288. https://doi.org/10.1093/neuros/nyx182
25. Jin S-W, Kim S-D, Ha S-K, et al (2018) Analysis of the Factors Affecting Surgical Site Infection and Bone Flap Resorption after Cranioplasty with Autologous Cryopreserved Bone : The Importance of Temporalis Muscle Preservation. Turk Neurosurg 28:882–888. https://doi.org/10.5137/1019-5149.JTN.21333-17.2
26. Conen A, Fux CA, Vajkoczy P, Trampuz A (2017) Management of infections associated with neurosurgical implanted devices. Expert Rev Anti Infect Ther 15:241–255. https://doi.org/10.1080/14787210.2017.1267563
27. Iaccarino C, Kolias A, Adelson PD, et al (2021) Consensus statement from the international consensus meeting on post-traumatic cranioplasty. Acta Neurochir (Wien) 163:423–440. https://doi.org/10.1007/s00701-020-04663-5

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