1.6 Abcès cérébral

François CAIRE, Henri SALLE, CHU Limoges

QCM

Question 1
Concernant les abcès cérébraux primitifs, quelles sont les propositions exactes ?
A. Tout abcès de plus de 2,5 cm de diamètre doit faire discuter un geste chirurgical
B. On doit privilégier la ponction sur la chirurgie d’excision
C. Il faut éviter absolument l’ouverture des ventricules lors de tout geste chirurgical
D. Une antibiothérapie probabiliste doit être mise en place dès le diagnostic IRM de l’abcès
E. Les prélèvements bactériologiques peropératoires doivent comporter tubes secs et tubes à hémocultures (aérobie/anaérobie)

Question 2
Concernant la chirurgie des abcès cérébraux, quelles sont les propositions exactes ?
A. La chirurgie peut avoir un but diagnostique.
B. La chirurgie ouverte est toujours préférable à la ponction-lavage.
C. La ponction-lavage doit être réalisée sous contrôle de la neuronavigation ou d’un cadre de stéréotaxie.
D. L‘échographie n’a pas de place dans la chirurgie des abcès cérébraux.
E. Il existe un risque de ventriculite si on ouvre les ventricules latéraux.

Question 3
Concernant les abcès cérébraux, quelles sont les propositions exactes ?
A. Le taux de mortalité est de l’ordre de 10%.
B. L’IRM en séquence FLAIR permet de distinguer tumeur et abcès à pyogène.
C. L’imagerie doit rechercher une sinusite de la face, un empyème et une ostéite.
D. Une antibiothérapie probabiliste doit être mise en place dès le diagnostic d’abcès en imagerie.
E. La prise en charge doit toujours associer les infectiologues.

Question 4
Parmi les prélèvements suivants, lesquels doivent être réalisés
A. Ensemencement du pus dans les flacons à hémocultures aérobies et anaérobies.
B. Mycologie.
C. Parasitologie.
D. Hémocultures sur sang périphérique.
E. Prélèvements au niveau d’une éventuelle porte d’entrée.

MEMENTO

L’abcès cérébral : une pathologie grave.
L’abcès cérébral est une pathologie grave. En particulier, la prise en charge d’un abcès volumineux, responsable de signes neurologiques déficitaires, relève de l’urgence. Le taux mortalité global des abcès cérébraux dans les pays développés reste aujourd’hui de l’ordre de 10%.
Video : Traitement chirurgical et alternatives des infections primitives crâne/rachis.
François Caire

L’imagerie des abcès cérébraux.
L’imagerie fait l’objet d’une fiche spécifique. Rappelons ici simplement que l’aspect en imagerie est variable selon la taille des lésions : l’aspect typique en cocarde se rencontre dans les abcès de petite taille ; l’aspect des abcès plus volumineux peut être très atypique. Il n’est pas rare de confondre abcès cérébral et glioblastome si on se limite aux séquences IRM classiques. Il faut donc toujours prendre connaissance des séquences de diffusion, et être capable de l’interpréter.

Etiologies.
L’abcès cérébral peut être dû à une diffusion hématogène, par exemple après des soins complexes d’abcès dentaire. Dans ce cas, la lésion est localisée préférentiellement à la jonction substance blanche-substance grise, et parfois dans les noyaux gris centraux. L’abcès peut également compliquer une infection de la sphère ORL. On devra alors rechercher un empyème ou une ostéite associés. Enfin, un abcès cérébral peut compliquer un geste neurochirurgical.

Conduite à tenir devant un abcès cérébral :
a/ Rechercher des facteurs favorisants : déficit immunitaire, traitement immunosuppresseur, diabète déséquilibré, prise d’AINS récente ou au long cours.
b/ Rechercher une étiologie :

  • Infection loco-régionale : infection de la sphère ORL (sinusite frontale, sinusite sphénoïdale, mastoïdite, otite), geste neurochirurgical récent, traumatisme crânien susceptible d’avoir entrainé une brèche ostéo-méningée.
  • Infection diffusant par voie hématogène : abcès dentaire, endocardite, infection broncho-pulmonaire, maladie de Rendu-Osler-Weber.

c/ Prélever un bilan biologique avec hémocultures avant tout traitement antibiotique, sérologie VIH.
d/ Si le germe en cause n’est pas connu, ce qui est le cas plus fréquent, un prélèvement par aspiration à l’aiguille sera au minimum nécessaire.
e/ Tout traitement corticoïde à forte dose a visée anti-œdémateuse est contre-indiqué.

Quel geste chirurgical ?
La chirurgie doit être envisagée dans deux situations : chirurgie à but diagnostique si l’abcès n’est pas menaçant mais le ou les germes en cause ne sont pas connus d’une part, chirurgie à but thérapeutique d’autre part.

Il est difficile de définir un volume précis à partir duquel l’évacuation chirurgicale de l’abcès est nécessaire. Les données de la littérature sur ce plan sont anciennes. On retient en général un diamètre de l’ordre de 2 à 2,5 cm, ce qui correspond à un volume de l’ordre de 8 ml. Bien sûr, il faut tenir compte de la localisation et du volume d’œdème péri-lésionnel.

La chirurgie en pratique.
La ponction est classiquement réalisée à travers un trou de trépan ou de fraise, en utilisant un trocart à biopsie, sous contrôle de la neuronavigation ou en stéréotaxie. Quelques remarques techniques :

Le drainage s’accompagne en général d’un lavage de la cavité abcédée.

Il est important d’évaluer le volume de l’abcès avant la ponction (V=4/3xR3, en assimilant la lésion à une sphère) pour contrôler l’efficacité du geste chirurgical.

Les abcès en phase suppurative sont parfois entourés d’une véritable coque, qu’il peut être difficile de ponctionner avec un trocart à biopsie.

Le trajet du trocart doit toujours éviter les ventricules cérébraux. Sinon, le risque est de provoquer une ventriculite, de pronostic catastrophique.

La chirurgie ouverte n’est pas véritablement codifiée. En théorie, on réalise un abord chirurgical direct, un lavage du contenu de l’abcès puis l’excision de sa paroi. En pratique, tout dépend la cinétique de l’infection, et de l’état de l’aspect local, la coque n’étant pas toujours bien individualisée. Dans le cas d’une chirurgie ouverte, l’échographie a toute sa place pour contrôler l’évacuation et évaluer l’effet de masse.

Le choix de l’une ou l’autre technique n’est là encore pas totalement codifié, et reste largement une question d’école. Globalement, on s’accorde en général sur les points suivants :

  • la chirurgie de première intention sera plutôt une ponction-lavage simple dans le cas d’un abcès profond, plutôt un abord chirurgical ouvert si l’abcès est superficiel ou très volumineux ;
  • en cas d’évolution défavorable après une ponction-lavage, un abord chirurgical direct est en général indiqué si la localisation de l’abcès le permet.

Au bloc opératoire, le rôle du chirurgien ne se limite pas au geste chirurgical.
Lorsque les prélèvements chirurgicaux ont été réalisés, deux points doivent retenir votre attention : la prise en charge des prélèvements bactériologiques, et l’administration du traitement antibiotique.
Les prélèvements doivent être ensemencés sur des flacons à hémocultures (aérobie/anaérobie) ; ils doivent être accompagnés de prélèvements histologiques, mycologiques et parasitologiques. Les demandes doivent être remplies en précisant les éléments cliniques pertinents. Des hémocultures sont en général réalisées après la ponction.
Lorsque le prélèvement chirurgical est réalisé, et pas avant, une antibiothérapie probabiliste peut être débutée. Il est important que vous discutiez avec l’anesthésiste prescripteur, qui n’est pas nécessairement un spécialiste de la question.
Prise en charge multidisciplinaire postopératoire.
La surveillance postopératoire doit être attentive, si possible dans un secteur de soins intensifs, d’autant qu’il n’est pas rare d’observer en postopératoire une poussée œdémateuse pouvant entrainer une aggravation neurologique.

L’équipe d’infectiologie doit être impliquée à chaque étape du traitement dans la prise en charge de ces patients, même hospitalisés en neurochirurgie. Les résultats bactériologiques doivent être surveillés avec attention pendant les semaines qui suivent la chirurgie. Il n’est en pas rare que, dans le cas d’abcès polybactériens, certains germes à croissance lente (comme Cutibacterium Acnes) ne soient identifiés qu’avec retard. Cela est une cause classique d’échec du traitement ou de récidive d’un abcès.

POINTS FORTS

  • Les abcès cérébraux sont souvent des urgences chirurgicales.
  • Un abcès de volume supérieur à 8 ml est en général du ressort d’un geste chirurgical.
  • Le trajet de ponction doit impérativement éviter les ventricules cérébraux.
  • L’échographie peropératoire peut être utile pour vérifier la bonne évacuation de l’abcès.
  • Attention aux abcès polybactériens et aux germes à croissance lente.
  • Toute corticothérapie à forte dose est contre-indiquée devant une suspicion d’abcès cérébral.

POINTS FAIBLES / INCERTITUDES

  • Les modalités de choix entre ponction-lavage et chirurgie ouverte ne sont pas totalement codifiées.
  • Il n’existe pas non plus de consensus quant à la technique en cas d’abord chirurgical direct.

Ressource pédagogique

Traitement chirurgical et alternatives des infections primitives crâne/rachis.
François Caire, JNE 2019.

REPONSES aux QCM :

Question 1 : A, C, E.
Question 2 : A, C, E.
Question 3 : A, C, E.
Question 4 : A, B, C, D, E.

REFERENCES ANNOTEES

1. Brouwer MC, Coutinho JM, van de Beek D. Clinical characteristics and outcome of brain abscess : systematic review and meta-analysis. Neurology. 2014 Mar 4 ;82(9):806-13.
Cet article de synthèse traite notamment de l’évolution des pratiques dans les dernières décennies, et de son impact sur le pronostic des abcès cérébraux.

2. Luque-Paz D, Revest M, Eugène F, Boukthir S, Dejoies L, Tattevin P, Le Reste PJ. Ventriculitis : A Severe Complication of Central Nervous System Infections. Open Forum Infect Dis. 2021 Apr 29 ;8(6):ofab216.
Cet article insiste sur la gravité des ventriculites, qui concernent au premier chef les neurochirurgiens. Le taux de mortalité évalué par les auteurs est de l’ordre de 30%.

3. Bodilsen J, Dalager-Pedersen M, van de Beek D, Brouwer MC, Nielsen H. Incidence and mortality of brain abscess in Denmark : a nationwide population-based study. Clin Microbiol Infect. 2020 Jan ;26(1):95-100.
Il s’agit d’un article d’épidémiologie descriptive réalisé au Danemark, portant notamment sur les facteurs de risque d’abcès cérébraux. Il montre également que le taux de mortalité à un an reste très élevé (20% dans cette étude).

4. Sonneville R, Ruimy R, Benzonana N, Riffaud L, Carsin A, Tadié JM, Piau C, Revest M, Tattevin P ; ESCMID Study Group for Infectious Diseases of the Brain (ESGIB). An update on bacterial brain abscess in immunocompetent patients. Clin Microbiol Infect. 2017 Sep ;23(9):614-620.
Il s’agit d’un bon article de synthèse sur la prise en charge multidisciplinaire des abcès cérébraux, avec des recommandations très pratiques. `

5. Campioli CC, Almeida NEC, O’Horo JC, Garrigos ZE, Wilson WR, Cano E, DeSimone DC, Baddour LM, Van Gompel JJ, Sohail MR. Bacterial Brain Abscess : An Outline for Diagnosis and Management. Am J Med. 2021 Jul 20:S0002-9343(21)00403-4.
Cet article récent confirme à partir d’une importante série l’intérêt d’une prise en charge combinée médico-chirurgicale.

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1. Aubignat M, Salomon A, Chivot C, Delanghe F, Lecat B, Jeanjean P, Peltier J. Abcès cérébral et maladie de Rendu-Osler-Weber : pensez à rechercher des malformations artério-veineuses pulmonaires. Rev. Méd. Int 2020 ; 41 (11) :776-779.
2. Fiorindi A, Marton E, Gioffrè G, Biroli A, Basaldella L, Fontanella MM, Longatti P. New perspectives in the endoscopic treatment of brain purulent collections : targets, techniques, results in a case series, and overview of the literature. Acta Neurochir (Wien). 2020 Nov ;162(11):2867-2874.
3. Kural C, Kırmızıgoz S, Ezgu MC, Bedir O, Kutlay M, Izci Y. Intracranial infections : lessons learned from 52 surgically treated cases. Neurosurg Focus. 2019 Aug 1 ;47(2):E10.
4. Mamelak AN, Mampalam TJ, Obana WG, Rosenblum ML. Improved management of multiple brain abscesses : a combined surgical and medical approach. Neurosurgery. 1995 Jan ;36(1):76-85.
5. Mameli C, Genoni T, Madia C, Doneda C, Penagini F, Zuccotti G. Brain abscess in pediatric age : a review. Childs Nerv Syst. 2019 Jul ;35(7):1117-1128.
6. Mampalam TJ, Rosenblum ML. Trends in the management of bacterial brain abscesses : a review of 102 cases over 17 years. Neurosurgery. 1988 Oct ;23(4):451-8.
7. Meng XH, Feng SY, Chen XL, Li C, Zhang J, Zhou T, Jiang J, Wang F, Ma X, Bu B, Yu XG. Minimally invasive image-guided keyhole aspiration of cerebral abscesses. Int J Clin Exp Med. 2015 Jan 15 ;8(1):155-63.
8. Moorthy RK, Rajshekhar V. Management of brain abscess : an overview. Neurosurg Focus. 2008 ;24(6):E3.
9. Quintana LM. Brain abscess : aspiration versus excision. World Neurosurg. 2011 Nov ;76(5):388-9.
10. Ratnaike TE, Das S, Gregson BA, Mendelow AD. A review of brain abscess surgical treatment—78 years : aspiration versus excision. World Neurosurg. 2011 Nov ;76(5):431-6.
11. Sarmast AH, Showkat HI, Kirmani AR, Bhat AR, Patloo AM, Ahmad SR, Khan OM. Aspiration versus excision : a single center experience of forty-seven patients with brain abscess over 10 years. Neurol Med Chir (Tokyo). 2012 ;52(10):724-30.
12. Shkarubo AN, Chernov IV, Pronin IN, Agrba SB, Andreev DN, Sinelnikov MY. Primary Sellar Abscesses : A Systematic Review and 2 Rare Observations. World Neurosurg. 2021 Jul 14 ;154:21-28.

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