1.1.2 CONDUITE A TENIR DEVANT UN TRAUMATISÉ CRANIEN COMATEUX

QCM :

A. Un traumatisé crânien grave est défini par un score de Glasgow de 8 ou moins à la prise en charge initiale
B. Un traumatisé crânien grave peut être orienté vers un centre secondaire ne disposant pas de plateau neurochirurgical afin de procéder au bilan initial
C. Un traumatisé crânien grave sans lésion chirurgicale au scanner initial doit bénéficier d’un monitorage de la pression intracrânienne invasif par capteur de PIC
D. La présence d’une respiration de Cheynes stokes oriente vers une atteinte bulbaire
E. Le réflexe oculo-cardiaque est le dernier réflexe du tronc cérébral à disparaître en cas d’atteinte du tronc cérébral sévère.

La pathologie en chiffres

Incidence annuelle des traumatismes craniens (TC) est estimée à 235/100 000 habitants

150000 traumatismes crâniens par an dont 10000 traumatismes crâniens graves en Europe.

Mémento didactique

Définition : Le traumatisme cranio-cérébral (TCC) est généralement défini comme une altération des fonctions cérébrales, ou toute autre preuve de pathologie cérébrale, causée par une force externe.

Le traumatisme crânien grave est défini par un score de Glasgow (GCS) à la prise en charge ≤ 8

Évaluer du score de Glasgow

Score Moteur Verbale Yeux
6 Normale
5 Orientée à la douleur Normale
4 Évitement Confuse Ouverts
3 Flexion stéréotypée Incohérente A la demande
2 Enroulement Incompréhensible A la douleur
1 Absence Aucune Aucune

Rechercher des signes d’engagement cérébral : anisocorie (mydriase), réflexe de Cushing (bradycardie, hypertension artérielle)

Rechercher des déficits neurologiques focaux

Évaluer les réflexes du tronc cérébral (Échelle de Liège)  en cas de trouble de conscience majeur (GCS=3)

Fronto-orbiculaire 5
Oculo-céphalogyre vertical (proscris en cas d’atteinte du rachis cervical) 4
Photomoteur 3
Oculo-céphalogyre horizontal (proscris en cas d’atteinte du rachis cervical 2
Oculocardiaque 1
Absence 0

Également réflexe CORNEEN et réflexe de toux.

Rechercher des troubles respiratoires si patient non intubé :

  • Respiration de Cheynes-Stokes atteinte mésencéphalique
  • Hyperventilation centrale atteinte mésencéphalique ou protubérantielle haute
  • Respiration apneustique de Küssmaul : atteinte protubérantielle basse
  • Respiration ataxique (irrégulière et anarchique, au maximum gasps agoniques, atteinte bulbaire ou de la moelle épinière, arrêt respiratoire imminent).

Aux urgences (3)

Éviter l’hypotension et l’hypoxie
Contrôle de la pression artérielle systémique et de la saturation (oxygénothérapie)
Prise en charge urgence des plaies du scalp pour limiter les pertes sanguines (exploration à la recherche de plaie craniocérébrale)
Utilisation de mannitol (0,5 g/kg) en cas d’hypertension intracrânienne suspectée ou signes d’engagement
Éviter les cristalloïdes qui favorisent l’œdème cérébral et l’hyperglycémie

Bilan d’imagerie en urgence : TDM cérébral +/- angio TDM +/- Body TDM.

Rechercher une lésion intra-crânienne justifiant d’une intervention chirurgicale en urgence

  • Hématome extradural (FICHE 1.1.5)
  • Hématome sous dural aigu (FICHE 1.1.6)
  • Hématome intra-parenchymateux (FICHE 1.1.8)
  • Plaie cranio-cérébrale (FICHE 1.1.3)
  • HIC sévère d’emblée : Craniectomie décompressive ou soustraction de LCR (DVE) (décision souvent prise secondairement après tentative de traitement médical optimal)

En l’absence de lésions chirurgicales, mise en place d’un capteur pour monitorage de la pression intracrânienne et optimisation du traitement médical.

Prise en charge en réanimation

Contrôle des agressions cérébrales secondaires d’origine systémique

  • Hypotension artérielle (PAS>90 mm Hg)
  • Hypertension artérielle
  • Hypoxémie (PaO2 <60 mm Hg)
  • Hypercapnie (PaCO2 <45 mm Hg)
  • Hypocapnie (PaCO2 <35 mm Hg)
  • Anémie (hématocrite <30%)
  • Hyperthermie (T°>38°C)
  • Hyperglycémie (>12 mmol/l)
  • Hyponatrémie (<135 mmol/l)

Contrôle des agressions cérébrales secondaires d’origine centrale

  • Processus expansif (hémorragie, hématomes,…)
  • Hypertension intracrânienne
  • Vasospasme
  • Convulsions
  • Infection

Positionnement du patient favorisant le retour veineux cérébral (30° de proclive et cou libre)
Discussion de la pose d’un capteur de PTiO2
Discussion de la craniectomie décompressive5 ou de soustraction de LCR en cas d’échec du traitement médical maximal et optimal. (CF FICHE 1.1.8)

Algorithmes décisionnels diagnostiques ou thérapeutiques


QCM Réponse :

ACE

Références annotées

Cadena RS, Sarwal A. Emergency Neurological Life Support : Approach to the Patient with Coma. Neurocrit Care. 2017 ;27(Suppl 1):74-81. doi:10.1007/s12028-017-0452-1

Geeraerts T, Velly L, Abdennour L, et al. Management of severe traumatic brain injury (first 24hours). Anaesth Crit Care Pain Med. 2018 ;37(2):171-186. doi:10.1016/j.accpm.2017.12.001 : recommandations réanimatoires de prise en charge du traumatisé crânien grave.

Hawryluk GWJ, Rubiano AM, Totten AM, et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury : 2020 Update of the Decompressive Craniectomy Recommendations. Neurosurgery. 2020 ;87(3):427-434. doi:10.1093/neuros/nyaa278 : Guidelines neurochirurgicale avec définition de la place d’une craniectomie décompressive.

Greer DM, Shemie SD, Lewis A, et al. Determination of Brain Death/Death by Neurologic Criteria : The World Brain Death Project. JAMA. 2020 ;324(11):1078-1097. doi:10.1001/jama.2020.11586 : Article récent sur la définition de la mort encéphalique

Références/ Pour aller plus loin

Un livre sur le coma
Posner JB, Saper CB, Schiff ND, Claassen J, eds. Plum and Posner’s Diagnosis and Treatment of Stupor and Coma. Fifth edition. Oxford University Press ; 2019.

Site de la BRAIN TRAUMA FONDATION
https://www.braintrauma.org/coma/guidelines

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