1.1.1 : CONDUITE A TENIR DEVANT UN TRAUMATISÉ CRANIEN VIGILE

QCM

A. Les effets à long terme des traumatismes crâniens « légers » ne surviennent que dans mois de 5% des cas.
B. Un score de Glasgow initial de 13 à la prise en charge classe le traumatisme crânien en modéré
C. Tout patient ayant présenté une PCI doit bénéficier d’un scanner cérébral au cours de la prise en charge
D. Un traumatisme crânien léger avec scanner normal peut être surveillé à domicile par des membres de sa famille
E. Un traumatisé crânien léger avec un scanner pathologique non chirurgical peut être surveillé à domicile par des membres de sa famille.

La pathologie en chiffres

Incidence annuelle des traumatismes crâniens (TC) est estimée à 235/100 000 habitants.
150000 traumatismes crâniens par an en Europe.
15 à 20% d’effets à long terme pour des TC légers : céphalées, trouble de le concentration, fatigue, irritabilité, trouble du sommeil, phono-photophobie qui peuvent persister plusieurs semaines.
Le traumatisme crânien léger est parfois appelé commotion cérébrale.

Mémento didactique

Définition : Le traumatisme cranio-cérébral (TCC) est généralement défini comme une altération des fonctions cérébrales, ou toute autre preuve de pathologie cérébrale, causée par une force externe5.

Classification de sévérité : score de Glasgow à la prise en charge

  • LEGER : GCS≥14
  • MODERE : 8<GCS<14
  • GRAVE : GCS≤8

Prise en charge par les urgentistes généralement, avis neurochirurgical fréquent.

Interrogatoire :
Contexte, cinétique, perte de connaissance initiale, AMNESIE, traitements en cours (Antiagrégants, anticoagulants, psychotropes), prise de substance, PROFESSION.

Examen clinique :

Recherche de signes de focalisation, troubles des fonctions supérieures
Examen précis ses paires crâniennes (pupilles+++)
Atteinte du VI fréquente, sans valeur localisatrice de l’atteinte
Recherche de plaie du cuir chevelu

Réalisation d’une imagerie cérébrale (TDM cérébral) :
Pour les traumatismes crâniens modérés et sévères : systématique
Pour les traumatismes craniens légers : selon les canadian CT head rule6 ou les critères de MASTERS

Canadian CT head rule

Un des critères suivants justifie la réalisation d’un scanner cérébral pour les patients victimes d’un traumatismes crâniens léger :
HAUT -RISQUE (d’intervention neurochirurgicale)

  • GCS < 15 deux heures apres le TC
  • Suspicion de fracture ouverte (plaie cranio cérébrale) ou d’embarrure
  • Signes de fracture de la base du crâne (hémotympan, hématome bi-orbitaire, rhinorrhée ou otorrhée de LCS, ecchymose mastoïdienne)
  • Plus de 2 épisodes de vomissement
  • Age > 65 ans

RISQUE INTERMEDIAIRE :

  • Amnésie avant le traumatisme de plus de 30 minutes
  • Mécanisme à haut risque (choc piéton/véhicule ; éjection d’un véhicule, chute de plus de 1 mètre)

NB : ces règles de s’appliquent pas si : Absence de trauma, GCS<13, Age<16 ans, Troubles de l’hémostase ou traitement modifiant la crase sanguine

Classification de Masters7
(Risque de complications intracrâniennes et intérêt de la réalisation d’une imagerie cérébrale, 1987)

Groupe 1 (risque faible) : pas de scanner Absence de symptômes
GCS = 15
Groupe 2 (risque modéré) : scanner H6 G=15
Amnésie, PCI, convulsions, polytrauma, enfant< 2 ans, présence d’un FDR
Groupe 3 (risque élevé) : scanner immédiat GCS<15
Signes neurologiques focaux
Plaie craniocérébrale/Embarrure
Aggravation rapide

FDR : Prise d’antithrombotiques/âge>70/OH/antécédents NCH/SDF.

Prise en charge :
Traumatisme crânien « léger » avec TDM normal
 : retour à domicile avec consignes de surveillance ou hospitalisation pour surveillance neurologique pendant 24h en unité d’hospitalisation courte selon les signes cliniques et les possibilités de surveillance à domicile.
Traumatisme crânien « léger » avec TDM pathologique non chirurgical (HSDA minime, HSA post traumatique…) : hospitalisation pour surveillance neurologique, discuter un TDM de contrôle à H24-48 en fonction des antécédents du patients et de son évolution clinique.
Traumatisme crânien « modéré » : hospitalisation pour surveillance neurologique en unité d’hospitalisation traditionnelle ou unité de soins continus selon la sévérité de l’atteinte clinique et radiologique, TDM de contrôle à prévoir.
Traumatisme crânien « sévère » : hospitalisation en réanimation avec intubation orotrachéale et monitorage de la pression intracrânienne, associée le cas échéant à une prise en charge neurochirurgicale spécifique (cf FICHE 1.1.2).

Suivi des traumatismes crâniens « légers » :
En général par le médecin traitant, pas d’imagerie systématique si bonne évolution clinique.
PREVENIR LE PATIENT ET SA FAMILLE DU RISQUE DE PERSISTANCE DE SYMPTOMES NEURO-PSHYCHOLOGIQUES +++ (Asthénie, troubles mnésiques, de la concentration, …)
En cas de persistance des troubles neuropsychologiques à 3 mois : discuter une imagerie cérébrale et un bilan neuropsychologique ainsi qu’un suivi spécifique dédié.

Algorithmes décisionnels diagnostiques ou thérapeutiques

CAT TC patient vigile


Réponse QCM :

BCD

Références annotées

1. Tagliaferri F, Compagnone C, Korsic M, Servadei F, Kraus J. A systematic review of brain injury epidemiology in Europe. Acta Neurochir (Wien). 2006 ;148(3):255-268. doi:10.1007/s00701-005-0651-y : une revue épidémiologique sur les traumatismes crâniens.

2. Carroll LJ, Cassidy JD, Cancelliere C, et al. Systematic review of the prognosis after mild traumatic brain injury in adults : cognitive, psychiatric, and mortality outcomes : results of the International Collaboration on Mild Traumatic Brain Injury Prognosis. Arch Phys Med Rehabil. 2014 ;95(3 Suppl):S152-173. doi:10.1016/j.apmr.2013.08.300 : une revue sur les conséquences des traumatismes crâniens modérés.

3. Hiploylee C, Dufort PA, Davis HS, et al. Longitudinal Study of Postconcussion Syndrome : Not Everyone Recovers. J Neurotrauma. 2017 ;34(8):1511-1523. doi:10.1089/neu.2016.4677 : Étude sur les conséquences des traumatismes crâniens dits légers

4. Barbosa RR, Jawa R, Watters JM, et al. Evaluation and management of mild traumatic brain injury : an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg. 2012 ;73(5 Suppl 4):S307-314. doi:10.1097/TA.0b013e3182701885 : revue et guidelines pour l’évaluation et la prise en charge des traumatisés craniens modérés

2. Références/ Pour aller plus loin

Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. Lancet Lond Engl. 2001 ;357(9266):1391-1396. doi:10.1016/s0140-6736(00)04561-x :

Masters SJ, McClean PM, Arcarese JS, et al. Skull x-ray examinations after head trauma. Recommendations by a multidisciplinary panel and validation study. N Engl J Med. 1987 ;316(2):84-91. doi:10.1056/NEJM198701083160205 :

BRAIN TRAUMA FONDATION : Site comportant les principales recommandations de la BTF

Wilson M, Zolfaghari P, Griffin C, Lockey D, Tolias C, Verma V. The future of traumatic brain injury research. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2014 ;22(S1):A7. doi:10.1186/1757-7241-22-S1-A7

Galgano M, Toshkezi G, Qiu X, Russell T, Chin L, Zhao L-R. Traumatic Brain Injury : Current Treatment Strategies and Future Endeavors. Cell Transplant. 2017 ;26(7):1118-1130. doi:10.1177/0963689717714102

Khellaf A, Khan DZ, Helmy A. Recent advances in traumatic brain injury. J Neurol. 2019 ;266(11):2878-2889. doi:10.1007/s00415-019-09541-4


Smith LGF, Milliron E, Ho M-L, et al. Advanced neuroimaging in traumatic brain injury : an overview. Neurosurg Focus. 2019 ;47(6):E17. doi:10.3171/2019.9.FOCUS19652
Turner S, Lazarus R, Marion D, Main KL. Molecular and Diffusion Tensor Imaging Biomarkers of Traumatic Brain Injury : Principles for Investigation and Integration. J Neurotrauma. Published online March 22, 2021. doi:10.1089/neu.2020.7259

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