2.4.4.2 Traitement endovasculaire de l’ischémie cérébrale phase aigue.

Jean-Christophe Gentric, M.D., Ph.D., Julien Ognard, M.D., Unité de Neuroradiologie interventionnelle, CHU Brest, janvier 2021

Questions :

Il est vrai que les patients éligibles pour une thrombectomie sont :
1. Les patients présentant des symptômes neurologiques de moins de 6H et une occlusion artérielle proximale.
2. Les patients présentant des occlusions distales de type ; M2, M3, A2, A3.
3. Les patients qui présentaient un mRS 0, 1, 2 et 3 avant l’AVC ischémique.
4. Les patients présentant des occlusions en tandem de la circulation antérieure.
5. Les patients présentant des scores NIHSS et ASPECT de moins de 6.

Il est vrai que d’un point de vue technique, la thrombectomie :
1. A pour but la lyse du caillot.
2. A pour but le retrait du caillot.
3. Utilise des agents lytiques puissants déposés in situ.
4. Utilise des outils appelés « stents retrievers » qui sont laissés en place après la procédure.
5. Utilise des « stents retrievers » qui sont enlevés à chaque passage.

En ce qui concerne la sélection des patients, il est vrai que :
1. Le score NIHSS est un score clinique d’évaluation, et il existe une indication formelle de thrombectomie s’il est supérieur à 2.
2. Le score ASPECT est un score radiologique d’évaluation pouvant être utilisé en IRM et en scanner.
3. L’évaluation de la pénombre peut dans certains cas faire poser une indication de thrombectomie malgré un délai supérieur à 6h.
4. Le temps « symptômes-revascularisation » est important et le pronostic change en fonction.
5. Il est nécessaire d’attendre de voir l’effet de la thrombolyse (quand possible) avant de réaliser une thrombectomie.

Memento didactique

Vidéo : Traitement endovasculaire des anévrismes cérébraux. F. Ricolfi
Vidéo : Pathologie sténo-occlusive intra-crânienne. TTT endovasculaire. Jean-Christophe Gentric, 2016

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) font chaque année, en France, 155 000 victimes (soit un AVC toutes les 4 minutes) dont 62 000 vont décéder. Il s’agit d’un véritable enjeu de santé publique car les AVC ischémiques (AVCi) constituent la première cause de handicap acquis de l’adulte (il persiste des séquelles physiques chez 75% des patients), l’une des principales causes de mortalité (la première chez la femme) et la deuxième cause de démence. La thrombectomie mécanique (TM) est une des deux armes à disposition pour la prise en charge des AVCi en phase aiguë avec la thrombolyse intraveineuse (TIV). La TM consiste à extraire le thrombus intra-artériel par un stent non implantable dit « retriever » et/ou par aspiration sous contrôle scopique en salle d’angiographie.

Technique

La technique utilisant le stent consiste en le piégeage du thrombus au sein du stent avant le retrait de l’ensemble stent-thrombus, plusieurs passages de ce type peuvent être réalisés. L’aspiration consiste en l’utilisation d’un cathéter à large lumière qui est placé au contact du caillot et reliée à une pompe. La TM est indiquée chez les patients présentant une occlusion intracrânienne proximale de la circulation antérieure (ACI, M1, M2 prox). Elle est précédée ou non d’une thrombolyse qui, si réalisée, ne doit pas retarder la TM. La TM peut se faire sous anesthésie générale ou locale. La ponction se fait le plus souvent au niveau de l’artère fémorale commune. Les complications de la thrombectomie sont : l’hémorragie sous-arachnoïdienne (symptomatique ou non), la dissection artérielle, la migration du thrombus dans une zone initialement saine ou l’échec de la TM dans 20% des cas.

Stratégies pré-hospitalières

Il existe deux grands modèles dans l’orientation pré-hospitalière des AVC :

  • Le modèle « drip and ship » (DS), consistant en un transport le plus rapide possible vers un centre de thrombolyse (UNV ou CH avec télémédecine). La TIV est effectuée précocement mais le transport vers un centre de TM se fait dans un second temps.
  • Le modèle « mothership » (MS), conduit toutes les suspicions d’AVC ischémiques vers le centre de TM. L’ensemble de la prise en charge se fait donc sur le même site. Ce modèle engendre 2 principales problématiques : le risque d’engorgement des urgences par des patients sans indication à une thrombectomie et l’allongement du délai avant la TIV.
    Bénéfice clinique et sélection des patients

En 2015 Les études MR CLEAN, EXTEND IA, REVASCAT, SWIFT PRIME, ESCAPE ont montré la supériorité de la réalisation conjointe d’une TIV et d’une TM par rapport à une TIV seule dans les 6 premières heures (Goyal Lancet 2016). La TM diminue le handicap à 90 jours (évalué sur le modified rankin score : mRS) et le nombre de patients nécessaires à traiter (NNT) pour diminuer le handicap d’une personne est de 2,6 ce qui fait de la thrombectomie une intervention très efficace pour ces patients.
Selon les recommandations HAS (HAS juillet 2018), la thrombectomie doit avoir lieu dans les 6h suivant le début des symptômes. Le patient doit être mRS 0 ou 1 avant l’AVC, Le score ASPECT supérieur à 6 tout comme le score NIHSS. Le score qui permet l’évaluation de la gravité clinique initiale est le NIHSS, une TM est indiquée quand celui-ci est supérieur à 6. Le score ASPECT est utilisable en IRM et en TDM, il se base sur l’évaluation de 10 segments du territoire de l’ACM. Il va de 10 (pas de lésion ischémique visible) à 0 (tout le territoire de l’ACM montre des signes d’ischémie).
Les études DAWN et DEFUSE 3 permettent de discuter l’extension des indications jusqu’à 16h pour les patients ayant un mismatch perfusion-diffusion et jusqu’à 24h pour les patients avec un mismatch clinico-radiologique (Nogueira N Engl J Med 2018).

Points forts

  • La TM est une intervention qui fait partie de la prise en charge standard de l’AVCi liée à une occlusion aigue proximale.
  • Le succès de cette intervention dépend de son timing de réalisation et la connaissance par les médecins de l’indication à la TM.
  • Cette intervention est très efficace sur l’amélioration de l’autonomie (mRS) à J90

Points faibles et incertitudes

  • Malgré des études randomisées, pas de réelle différence retrouvée entre AG et AL pour ce geste.
  • Pas non plus de certitude en cas d’occlusion basilaire notamment quand le NIHSS est inférieur à 10 (étude BASICS 2020)
  • Pas de preuve non plus d’une supériorité de la stratégie mothership vs drip and ship (étude RACECAT 2020)
  • Nécessité de réévaluer la place de la TIV dans cette stratégie

Réponses aux questions :

Il est vrai que les patients éligibles pour une thrombectomie sont :
1. Les patients présentant des symptômes neurologiques de moins de 6H et une occlusion artérielle proximale.
2. Les patients présentant des occlusions distales de type ; M2, M3, A2, A3
3. Les patients qui présentaient un mRS 0, 1, 2 et 3 avant l’AVCi
4. Les patients présentant des occlusions en tandem de la circulation antérieure.
5. Les patients présentant des scores NIHSS et ASPECT de moins de 6
Réponses : 1, 4

Il est vrai que d’un point de vue technique, la thrombectomie :
1. a pour but la lyse du caillot
2. a pour but le retrait du caillot
3. Utilise des agents lytiques puissants déposés in situ.
4. Utilise des outils appelés stent retrievers qui sont laissés en place après la procédure
5. Utilise des stents retrievers qui sont enlevés à chaque passage
Réponses : 2, 5

En ce qui concerne la sélection des patients, il est vrai que :
1. Le score NIHSS est un score clinique d’évaluation, et il existe une indication formelle de thrombectomie s’il est supérieur à 2
2. Le score ASPECT est un score radiologique d’évaluation pouvant être utilisé en IRM et en scanner
3. L’évaluation de la pénombre peut dans certains cas faire poser une indication de thrombectomie malgré un délai supérieur à 6H
4. Le temps « symptômes-revascularisation » est important et le pronostic change en fonction
5. Il est nécessaire d’attendre de voir l’effet de la thrombolyse (quand possible) avant de réaliser une thrombectomie
Réponses : 3, 4

Références commentées

Mayank Goyal et al. Endovascular Thrombectomy After Large-Vessel Ischaemic Stroke : A Meta-Analysis of Individual Patient Data From Five Randomised Trials. Lancet. 2016 Apr 23 ;387(10029):1723-31.
Méta analyse clé qui reprend les données des principales études randomisées publiées en 2015 dans le NEJM et qui rend objectif l’intérêt de la thrombectomie et son efficacité

Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct. N Engl J Med 2018 ;378:11-21.
Étude qui explique l’extension possible de la fenêtre temporelle pour la réalisation de la thrombectomie grâce à l’étude notamment de la perfusion cérébral et l’identification d’une pénombre en perfusion

Turc G, Maïer B, Naggara O, Seners P, Isabel C, Tisserand M, et al. Clinical Scales Do Not Reliably Identify Acute Ischemic Stroke Patients With Large-Artery Occlusion. Stroke. 2016 ;47:1466-1472.
La suspicion d’occlusion proximale de gros vaisseaux est initialement clinique et il existe une relation entre les scores cliniques et la probabilité d’une occlusion proximale.

The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 1995 Dec 14 ;333(24):1581-7.
Papier princeps de la TIV en 1995.

Saver JL, Goyal M, van der Lugt A, et al. Time to treatment with endovascular thrombectomy and outcomes from ischemic stroke : a meta-analysis. JAMA Am Med Assoc 2016
Papier qui montre l’importance du temps de prise ne charge…

Références bibliographiques

Menon BK, Sajobi TT, Zhang Y, Rempel J, Shuaib A, Thornton J, et al. Analysis of Workflow and Time to Treatment on Thrombectomy Outcome in the Endovascular Treatment for Small Core and Proximal Occlusion Ischemic Strocke (ESCAPE) Randomized, Controlled Trial. Circulation. 2016
Mulder M, Jansen I, Goldhoorn RJ, Venema E, Chalos V, Compagne K, et al. Time to Endovascular Treatment and Outcome in Acute Ischemic Stroke MR CLEAN Registry Results. Circulation. 2018 ;138:232–240.
HAS. Organisation de la prise en charge précoce de l’accident vasculaire cérébral ischémique aigu par thrombectomie mécanique. Rapport d’évaluation technologique. Paris : HAS ; juillet 2018.
Albers GW, Marks MP, Kemp S, Christensen S, et al. Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. N Engl J Med 2018 ; 378:708-718
Yang P, Zhang Y, Zhang L, Zhang Y, Treurniet KM, et al. Endovascular Thrombectomy with or without Intravenous Alteplase in Acute Stroke. N Engl J Med. 2020

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