3.1.4 Traitement endovasculaire des anévrismes cérébraux.

Julien Ognard, M.D., Jean-Christophe Gentric, M.D., Ph.D., CHU Brest, décembre 2020

Questions :

1. Concernant la sécurisation d’un anévrisme rompu, de manière générale il est vrai que :
a. Le traitement endovasculaire est à considérer en première intention
b. Le traitement par coiling est le traitement endovasculaire standard
c. La qualité de l’occlusion finale n’a aucun impact sur le suivi ou l’évolution du patient
d. Le traitement chirurgical par clipping est à proscrire
e. Après la sécurisation, il est nécessaire de contrôler l’efficacité du traitement au long cours

2. Concernant le traitement endovasculaire d’un anévrisme, de manière générale il est vrai que :
a. Les différentes techniques peuvent être considérées indépendamment du statut de l’anévrisme (rompu/non rompu)
b. Les différentes techniques exposent toutes aux mêmes risques périprocéduraux
c. Les principaux risques periprocéduraux sont d’ordre hémorragique et ischémique
d. Le risque thrombo-embolique reste le plus important
e. Les anévrismes non rompus doivent être traités en première intention par voie endovasculaire

3. Concernant le traitement endovasculaire d’un anévrisme, de manière générale il est vrai que :
a. L’utilisation d’héparine en péri-procédure est courante
b. L’utilisation d’antiplaquettaire comme l’aspirine en péri-procédure, pour les anévrismes non rompus, est courante
c. L’utilisation d’antiplaquettaires lors du traitement d’un anévrisme rompu est à proscrire
d. L’utilisation d’antiplaquettaires lors du traitement d’un anévrisme rompu peut amener à la discussion de la mise en place d’un drain ventriculaire premier.
e. L’utilisation d’anticoagulant ou d’antiplaquettaire en péri-procédure sert à limiter le risque de complication thromboembolique

Memento didactique

La plupart des anévrismes intracrâniens sont cliniquement silencieux jusqu’à la rupture. Celle-ci peut donc être caractérisée comme imprévisible. Elle est parfois associée à une hémorragie sous arachnoïdienne, un hématome intraparenchymateux, une hémorragie intraventriculaire. La létalité en cas de rupture d’un anévrisme intracrânien est élevée (environ 25 à 50%), mais a diminué au cours des 3 dernières décennies en raison de l’introduction de stratégies de prise en charge améliorées. L’étude internationale des anévrismes intracrâniens non rompus (ISUIA) a montré un risque accru de rupture en fonction de la taille de l’anévrisme et pour les anévrismes de la circulation postérieure (incluant l’anévrisme de l’artère communicante postérieure) (Wiebers Lancet 2003).
Bien que le traitement d’un anévrisme rompu soit accepté comme une urgence, l’indication du traitement des anévrismes intracrâniens non rompus doit être discutée. La décision de traitement préventif est basée sur des facteurs cliniques et anatomiques ; parmi eux, les plus importants sont : l’âge du patient, les antécédents familiaux de rupture d’anévrisme intracrânien, les maladies associées (polykystose rénale autosomique dominante), les anévrismes symptomatiques, la taille de l’anévrisme et la localisation. L’étude randomisée internationale sur les anévrismes sous-arachnoïdiens (ISAT) a démontré la supériorité en termes de morbi-mortalité du traitement endovasculaire des anévrismes rompus utilisant la technique du coiling par rapport à la chirurgie utilisant le clipping (Molyneux Lancet 2005). Depuis la publication de ces résultats, la place du traitement endovasculaire a rapidement évolué. Bien que pour les anévrismes non rompus, une comparaison directe entre le traitement endovasculaire et la chirurgie ne soit pas disponible avec un niveau de preuve suffisant, le traitement endovasculaire a également été largement utilisée dans ce sous-groupe.
En fait, la population présentant des anévrismes intracrâniens est assez hétérogène, en ce qui concerne entre autres : leur état à la présentation (rompu versus non rompu), la forme de l’anévrisme (fusiforme versus sacculaire) et la localisation (géométrie de l’anévrisme en relation avec l’artère porteuse), leur taille (petite / grande / géante), la taille de leur collet (petit / grand). L’hétérogénéité de cette présentation justifie le fait que diverses approches doivent être envisagées pour traiter les différents « types » d’anévrismes intracrâniens par voie endovasculaire, ou discuter leur prise en charge chirurgicale.

Techniques de traitement endovasculaire  

Vidéo : Traitement endovasculaire des anévrismes cérébraux. F. Ricolfi, 2017.
Vidéo : Résultat du traitement endovasculaire des anévrismes non rompus et rompus. D. Bresson, 2017.

Le Coiling : principe et résultats
Le traitement endovasculaire des anévrismes intracrânien a été introduit par l’utilisation de ballons en latex détachables et de coils « à pousser ». Le développement de coils avec système de détachement contrôlé a été la première étape importante pour une utilisation généralisée de cette technique (Cognard Neurosurgery 2011). Les grandes séries initiales ont montré une mortalité (entre 1.5 et 2%) et une morbidité acceptable (entre 4% et 9%), liées principalement à des complications ischémiques ou hémorragiques. D’autres séries plus importantes ont confirmé la faisabilité du coiling de l’anévrisme avec environ 97% de réussite concernant les anévrismes rompus et 94% pour les anévrismes non rompus. Les deux complications les plus fréquentes du coiling d’un anévrisme sont donc les complications thromboemboliques et la rupture peropératoire qui ont été analysées dans 2 grandes séries prospectives multicentriques (ATENA, Clarity GDC) (Cognard Neurosurgery 2011, Pierot Stroke 2008).

  • Dans les anévrismes non rompus, les taux de complications thromboemboliques et de rupture peropératoire associées au coiling ont été rapportés respectivement à environ 7% et 2%. Pour les deux types de complications, aucune aggravation clinique n’a été observée dans environ la moitié des cas, mais le taux de mortalité était plus élevé après rupture perprocédurale (environ 17%) que pour complications thromboemboliques (environ 4%).
  • Concernant les anévrismes rompus, les taux de complications thromboemboliques et de rupture periprocédurales étaient plus élevés (respectivement à environ 13% et 4%). Les thrombo-emboles étant la complication la plus courante du coiling, les opérateurs ont adopté l’utilisation périprocédurale de l’héparine intraveineuse pour l’anticoagulation (et de l’aspirine comme antiplaquettaire pour les anévrismes majoritairement non rompus) (Anxionnat Diagn Interv Imaging 2015).

Recanalisation
La durabilité de l’embolisation anévrismale par coils reste dans les études moins importantes que pour la technique chirurgicale de clipping. Une revue systématique d’un grand nombre d’études a montré que la recanalisation des anévrismes se produit dans environ 20% des cas, nécessitant un nouveau traitement dans 10%. Plusieurs facteurs de risque de recanalisation / repousse ont été identifiés : une rupture récente, une pression artérielle élevée, le tabagisme, le diamètre de l’anévrisme et la taille du collet, et la qualité de l’occlusion immédiate de l’anévrisme. Pour réduire les taux de recanalisation des coils modifiées en surface, à l’aide d’hydrogel par exemple, ont été développées. Recemment l’étude HEAT a montré que l’utilisation de ces dispositifs diminuait le risque de récidive (Bendok Neuyrosurgery 2020). L’importance de la recanalisation d’un anévrisme n’est pas très bien connue. L’étude CARAT a montré que le degré d’occlusion de l’anévrisme après le traitement initial était un prédicteur fort du risque de rupture subséquente chez les patients présentant initialement un HSA (Johnston Stroke 2008). Comme une recanalisation de l’anévrisme peut survenir, un suivi anatomique avec angiographie numérique par soustraction et/ou imagerie par résonance magnétique au long cours reste important.

Autres techniques endovasculaires
L’hétérogénéité de présentation morphologique et clinique des anévrismes intracrânien a conduit au développement de nouvelles techniques et technologies.

  • Lors du coiling assisté par ballon (balloon-assisted coiling ou remodeling), un ballon non détachable est temporairement gonflé devant le collet de l’anévrisme lors de la mise en place des coils. Selon l’angioarchitecture, l’approche peut être plus complexe avec l’utilisation de plusieurs ballons, ou de ballon à double lumière permettant la mise en place secondaire d’un stent à travers ce dernier. Le ballon est aussi couramment utilisé par sécurité, comme moyen éventuel de juguler une rupture d’anévrisme pendant le coiling (le ballon reste dégonflé devant ou proche du collet de l’anévrisme et n’est gonflé qu’en cas de rupture).
  • Lors d’un coiling assisté par un stent (stent-assisted coiling), un stent est déployé avant (traversée secondaire du stent pour le coilig - recrossing), pendant (emprisonnement pendant le coilig– jailing) ou après (soutient des coils ou sauvetage – bail-out) le coiling. Il est aussi possible de recourir à l’utilisation du stent en tant que méthode de sauvetage, afin de garantir la perméabilité de l’artère porteuse ou collatérale en cas de protrusion des coils ou de migration de ces derniers. Du fait que les stents soient implantés au sein de l’artère, le risque de thrombose de cet implant est plus élevé qu’avec le coiling seul. Ainsi, un traitement antiplaquettaire préopératoire ou peropératoire, et postopératoire reste obligatoire, ce qui limite l’utilisation de cette technique dans les anévrismes rompus.
  • Plus récemment la technique de diversion du flux a été introduite. Il peut s’agir d’une diversion du flux sanguin vers l’artère porteuse par un stent flow diverter, ou par un implant placé dans le sac anévrismal induisant une perturbation de l’écoulement du sang.
    Les stents flow diverters sont des stents à faible porosité qui ont 2 mécanismes principaux. Le premier est un effet mécanique : la redirection du flux entrainant une réduction du flux sanguin dans le sac anévrismal créée par le maillage de l’implant, tout en fournissant un flux sanguin à travers les artères perforantes et les branches collatérales. Le second est un effet tissulaire : le matériel implanté créant un échafaudage pour la néo-endothélialisation au collet de l’anévrisme.
    La perturbation du flux intraluminale est une approche similaire à la technologie intraluminale cependant, le dispositif étant placé entièrement dans l’anévrisme, le besoin d’un traitement antiplaquettaire au moyen-long court est moindre voire absent.
    Dans les deux cas, la réduction de la circulation sanguine dans l’anévrisme conduit à une stase du flux et favorise la formation d’un thrombus anévrismal stable.
    DIVERSION a étudié de manière prospective la sécurité et l’efficacité de la diversion de flux à 12 mois du traitement de 398 patients porteurs de 477 anévrismes intracrâniens. Le critère d’évaluation principal était le taux de survie sans événement à 12 mois, défini comme la survenue d’une morbidité (hémorragie intracrânienne, accident vasculaire cérébral ischémique, hémorragie non cérébrale ou déficit neurologique dû à un effet de masse), retraitement ou décès dans les 12 mois suivant le traitement. Au moins 1 événement de morbidité-mortalité a été noté dans 95 des 408 interventions représentant un taux de survie sans événement d’environ 76%. Le taux d’événements graves permanents et de mortalité était respectivement d’environ 6% et 1% à 12 mois. Le taux d’occlusion à 12 mois était d’environ 80% avec cette technique (Gory Stroke 2019).

Antiagrégation et anticoagulation périprocedurale
Récemment, un panel d’expert de la World Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology sont parvenus à un consensus sur le fait que les tests de la fonction plaquettaire ne sont pas forcément nécessaires et que la gestion des traitements antiplaquettaires pour le stent-assisted coiling et la diversion de flux peuvent suivre les mêmes principes (Ospel AJNR 2020). La mise en place première (pré-procédurale) d’un drain ventriculaire doit être considérée dans les cas avec un risque élevé d’hydrocéphalie. Un double régime intraveineux de traitement antiplaquettaire périprocédural avec de l’aspirine et un inhibiteur de la glycoprotéine IIb / IIIa reste l’approche standard. Ceux-ci peuvent être convertis en aspirine orale et en un inhibiteur oral du récepteur P2Y12 dans les 24 heures suivant la procédure.

Points forts

  • Le traitement endovasculaire des anévrismes intracrâniens fait partie de la prise en charge standard lors de la survenue d’une rupture d’anévrisme
  • Les différentes techniques de traitement endovasculaire permettent le traitement d’une large gamme de présentation morphologique et clinique des anévrismes intracrâniens

Points faibles et incertitudes

  • Le traitement préventif d’un anévrisme intracrânien non rompu doit être discuté
  • Certaines techniques de traitement endovasculaire nécessitent la mise en place de traitement antiplaquettaire
  • Le risque de récidive après traitement endovasculaire est présent et doit être monitoré de manière systématique par contrôle angiographique (ARM et/ou DSA)

Réponses aux questions :

1. Concernant la sécurisation d’un anévrisme rompu, de manière générale il est vrai que :
a. Le traitement endovasculaire est à considérer en première intention
b. Le traitement par coiling est le traitement endovasculaire standard
c. La qualité de l’occlusion finale n’a aucun impact sur le suivi ou l’évolution du patient
d. Le traitement chirurgical par clipping est à proscrire
e. Après la sécurisation, il est nécessaire de contrôler l’efficacité du traitement au long cours
Réponses : a,b,e

2. Concernant le traitement endovasculaire d’un anévrisme, de manière générale il est vrai que :
a. Les différentes techniques peuvent être considérées indépendamment du statut de l’anévrisme (rompu/non rompu)
b. Les différentes techniques exposent toutes aux mêmes risques périprocéduraux
c. Les principaux risques périprocéduraux sont d’ordre hémorragique et ischémique
d. Le risque thromboembolique reste le plus important
e. Les anévrismes non rompus doivent être traités en première intention par voie endovasculaire
Réponses : c,d

3. Concernant le traitement endovasculaire d’un anévrisme, de manière générale il est vrai que :
a. L’utilisation d’héparine en péri-procédure est courante
b. L’utilisation d’antiplaquettaire comme l’aspirine en péri-procédure, pour les anévrismes non rompus, est courante
c. L’utilisation d’antiplaquettaires lors du traitement d’un anévrisme rompu est à proscrire
d. L’utilisation d’antiplaquettaires lors du traitement d’un anévrisme rompu peut amener à la discussion de la mise en place d’un drain ventriculaire premier.
e. L’utilisation d’anticoagulant ou d’antiplaquettaire en périprocédure sert à limiter le risque de complication thromboembolique
Réponses : a,b,d,e

Références annotées

Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, Clarke M, Sneade M, Yarnold JA, Sandercock P ; International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms : a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet. 2005 Sep 3-9 ;366(9488):809-17. doi : 10.1016/S0140-6736(05)67214-5. PMID : 16139655.
Article princeps sur la prise en charge endovasculaire de l’anévrisme intracrânien rompu

Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J 3rd, Meissner I, Brown RD Jr, Piepgras DG, Forbes GS, Thielen K, Nichols D, O’Fallon WM, Peacock J, Jaeger L, Kassell NF, Kongable-Beckman GL, Torner JC ; International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. Unruptured intracranial aneurysms : natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet. 2003 Jul 12 ;362(9378):103-10.
Article princeps sur l’anévrisme intracrânien non rompu

Cognard C, Pierot L, Anxionnat R, Ricolfi F ; Clarity Study Group. Results of embolization used as the first treatment choice in a consecutive nonselected population of ruptured aneurysms : clinical results of the Clarity GDC study. Neurosurgery. 2011 Oct ;69(4):837-41 ; discussion 842. doi : 10.1227/NEU.0b013e3182257b30. PMID : 21623247.
Article sur l’utilisation des coils à détachement contrôlé

Pierot L, Spelle L, Vitry F ; ATENA Investigators. Immediate clinical outcome of patients harboring unruptured intracranial aneurysms treated by endovascular approach : results of the ATENA study. Stroke. 2008 Sep ;39(9):2497-504. doi : 10.1161/STROKEAHA.107.512756. Epub 2008 Jul 10. PMID : 18617659.
Article sur le traitement des anévrismes non rompus

Bendok BR, Abi-Aad KR, Ward JD, Kniss JF, Kwasny MJ, Rahme RJ, Aoun SG, El Ahmadieh TY, El Tecle NE, Zammar SG, Aoun RJN, Patra DP, Ansari SA, Raymond J, Woo HH, Fiorella D, Dabus G, Milot G, Delgado Almandoz JE, Scott JA, DeNardo AJ, Dashti SR ; HEAT Study Investigators. The Hydrogel Endovascular Aneurysm Treatment Trial (HEAT) : A Randomized Controlled Trial of the Second-Generation Hydrogel Coil. Neurosurgery. 2020 May 1 ;86(5):615-624. doi : 10.1093/neuros/nyaa006. PMID : 32078692 ; PMCID : PMC7534546.
Article sur le traitement des anévrismes par coils avec technologie hydrogel

Johnston SC, Dowd CF, Higashida RT, Lawton MT, Duckwiler GR, Gress DR ; CARAT Investigators. Predictors of rehemorrhage after treatment of ruptured intracranial aneurysms : the cerebral aneurysm rerupture after treatment (CARAT) study. Stroke 2008 Jan ; 39 (1) ;120-5.
Article sur le risqué de resaignement après traitement d’un anévrisme rompu.

Gory B, Berge J, Bonafé A, Pierot L, Spelle L, Piotin M, Biondi A, Cognard C, Mounayer C, Sourour N, Barbier C, Desal H, Herbreteau D, Chabert E, Brunel H, Ricolfi F, Anxionnat R, Decullier E, Huot L, Turjman F ; DIVERSION Investigators. Flow Diverters for Intracranial Aneurysms : The DIVERSION National Prospective Cohort Study. Stroke. 2019 Dec ;50(12):3471-3480. doi : 10.1161/STROKEAHA.119.024722. Epub 2019 Oct 7. PMID : 31765296.
Article sur le traitement des anévrismes par diversion de flux

Ospel JM, Brouwer P, Dorn F, Arthur A, Jensen ME, Nogueira R, Chapot R, Albuquerque F, Majoie C, Jayaraman M, Taylor A, Liu J, Fiehler J, Sakai N, Orlov K, Kallmes D, Fraser JF, Thibault L, Goyal M. Antiplatelet Management for Stent-Assisted Coiling and Flow Diversion of Ruptured Intracranial Aneurysms : A DELPHI Consensus Statement. AJNR Am J Neuroradiol. 2020 Oct ;41(10):1856-1862. doi : 10.3174/ajnr.A6814. Epub
2020 Sep 17. PMID : 32943417 ; PMCID : PMC7661082.

Article sur le management des traitements antiplaquettaires en cas de stenting ou diversion de flux llors du traitement endovasculaire d’un anévrisme rompu

Anxionnat R, Tonnelet R, Derelle AL, Liao L, Barbier C, Bracard S. Endovascular treatment of ruptured intracranial aneurysms : Indications, techniques and results. Diagn Interv Imaging. 2015 Jul-Aug ;96(7-8):667-75. doi : 10.1016/j.diii.2015.06.002. Epub 2015 Jul 6. PMID : 26160704.
Article résumant les principaux points discutés pour les anévrismes rompus

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