Adénomes hypophysaires

Rédigé en février 2015 par Jeudi 19 février 2015, par Alexandre Vasiljevic , Emmanuel Jouanneau, Gérald Raverot , Gilles Brassier, Moncef Berhouma , Pierre-Louis Henaux , Timothée Jacquesson , Véronique Favrel, Véronique Lapras

1. Définition

Les adĂ©nomes hypophysaires sont des tumeurs dĂ©veloppĂ©es Ă  partir des cellules de l’antĂ©hypophyse.
L’hypophyse (figure 1) est une glande d’environ 10 mm composĂ©e de 2 parties : l’antĂ©hypophyse ou adĂ©nohypophyse qui sĂ©crĂštent les hormones ACTH (Adrenocorticotrophin Hormon), GH (Growth Hormon), TSH (Thyroid Stimuling Hormon), FSH (Follicle Stimuling Hormon), LH (Lutropin Hormon), PRL (Prolactin) sous l’influence de l’hypothalamus, et la post hypophyse ou neurohypophyse qui sĂ©crĂštent l’ocytocine (action utĂ©rine) et la vasopressine ou ADH (Anti Diuretic Hormon, action antidiurĂ©tique) qui contrĂŽlent le volume de l’excrĂ©tion urinaire par rapport aux boissons.
Ces tumeurs sont le plus souvent bénignes et les cellules tumorales conservant une partie de leurs propriétés peuvent sécréter les hormones précitées.

L’hypophyse (figure 1)

2. Historique

L’anatomie de l’hypophyse est connue depuis l’antiquitĂ© grĂ©co-romaine avec notamment les travaux d’Hippocrate et de Galien 29,43. Ce dernier en fait une voie d’ « Ă©vacuation des dĂ©chets de l’encĂ©phale », notion qui sera enseignĂ©e pendant des millĂ©naires aux Ă©tudiants en mĂ©decine. Un dĂ©but de remise en cause des notions introduites par Galien dĂ©butera avec les travaux de Vespasien 73 pendant la Renaissance mais la relation entre maladies et tumeurs hypophysaires ne commencera rĂ©ellement qu’avec la mĂ©thode anatomo-clinique au 17iĂšme siĂšcle. Jean Louis Petit (1674-1750) dĂ©montre ainsi que le dĂ©veloppement d’une tumeur de l’hypophyse peut causer une cĂ©citĂ© 43. Pierre Marie (1853-1940), en 1886, fait le lien entre les symptĂŽmes de l’acromĂ©galie et une tumeur de l’hypophyse 46. L’hypopituitarisme est reliĂ© Ă  un dysfonctionnement de l’hypophyse en 1901 par A Froelich (1871-1953) et H Cushing dans son ouvrage « The Pituitary Body and its Disorders » dĂ©crira finalement les diffĂ©rents tableaux cliniques d’hypo ou d’hypersĂ©crĂ©tion connus de nos jours 21,43.

3. Epidémiologie et classifications des adénomes hypophysaires

Les adĂ©nomes hypophysaires reprĂ©sentent entre 10 et 20% des tumeurs intracrĂąniennes de l’adulte. Ces tumeurs ont une prĂ©valence de 78 Ă  94/100 000 habitants et une incidence de 4/100 000 habitants avec une tendance Ă  l’augmentation des dĂ©couvertes fortuites, « incidentalomes » 37. Il s’agit d’une tumeur rare (2,7% des tumeurs supratentorielles) 39 chez l’enfant dont la tumeur de la rĂ©gion hypophysaire est le plus souvent un craniopharyngiome.
Depuis l’avĂšnement de l’immunohistochimie, plusieurs sous-types histologiques correspondants aux diffĂ©rents tableaux cliniques sont individualisĂ©s.

Il est ainsi dĂ©crit des adĂ©nomes sĂ©crĂ©tants ou fonctionnels :
- L’adĂ©nome Ă  prolactine (PRL) est le plus frĂ©quent (60% de l’ensemble des adĂ©nomes, ratio femme-homme : 10/1, une prĂ©valence de 440/100000 et un Ăąge moyen au diagnostic de 32 ans) 37.
- L’adĂ©nome somatotrope sĂ©crĂ©tant l’hormone de croissance (GH) reprĂ©sente environ 13 % de l’ensemble des adĂ©nomes avec une prĂ©valence estimĂ©e Ă  40 Ă  130/million ; l’ñge au diagnostic est de 47 ans 37 avec une variante frĂ©quente l’adĂ©nome somatoprolactinique, sĂ©crĂ©tant de la PRL et de la GH (50% des adĂ©nomes somatotropes).
- L’adĂ©nome corticotrope a une prĂ©valence de 0,17/100000 37. Ces adĂ©nomes majoritairement de petite taille (<10mm) ou « micro-adĂ©nomes » sĂ©crĂštent de l’ACTH et reprĂ©sentent 6% de l’ensemble des adĂ©nomes. Les macroadĂ©nomes sont moins frĂ©quents.
- L’adĂ©nome thyrĂ©otrope secrĂ©tant la TSH est rare (<1% de l’ensemble des adĂ©nomes) avec une prĂ©valence de 0,15/2,8 millions 53. Il s’accompagne le plus souvent d’une hyperthyroĂŻdie, mais il peut ĂȘtre silencieux et plurisĂ©crĂ©tant (TSH-GH et TSH-PRL).

A cĂŽtĂ© de ces adĂ©nomes dit sĂ©crĂ©tants sont dĂ©crits des adĂ©nomes non sĂ©crĂ©tants ou non fonctionnels (30% des adĂ©nomes hypophysaires). Ce dernier terme « non fonctionnel » doit ĂȘtre prĂ©fĂ©rĂ©, car dans environ un tiers des cas 22,23,35, il existe une expression hormonale, sans traduction clinique, mais pouvant servir de marqueur biologique.
- Ces tumeurs sont en majoritĂ© des adĂ©nomes gonadotropes, issus des cellules gonadotropes sĂ©crĂ©tant FSH, LH ou la sous-unitĂ© α (ces hormones « gonadotrophines », glycoprotidiques Ă©tant composĂ©es de 2 sous-unitĂ©s α et ÎČ).
- Les adĂ©nomes silencieux sont moins frĂ©quents et habituellement considĂ©rĂ©s comme agressifs. Il s’agit d’adĂ©nomes se rĂ©vĂ©lant par un syndrome tumoral sans tableau clinique spĂ©cifique d’hypersĂ©crĂ©tion, mais qui en immunocytochimie sont positifs pour l’ACTH, la GH, ou la TSH voire plurihormonaux (GH et PRL ou TSH et GH). Biologiquement, soit ils ne sĂ©crĂštent pas d’hormone, soit plus frĂ©quemment, ils sĂ©crĂštent une pro-hormone inactive expliquant l’absence de signes cliniques ou une hormone en faible quantitĂ©, mais dosable (hypersĂ©crĂ©tion d’ACTH sans hypercorticisme pour l’exemple le plus frĂ©quent).
- Les adĂ©nomes immunonĂ©gatifs ne rĂ©agissant avec aucun anticorps sont actuellement trĂšs rares (<5%). Il s’agirait d’une forme indiffĂ©renciĂ©e d’adĂ©nomes gonadotropes.

Les adĂ©nomes hypophysaires sont considĂ©rĂ©s comme des tumeurs bĂ©nignes mais il existe de vĂ©ritables adĂ©nomes agressifs ou atypiques et carcinomes. La frĂ©quence des adĂ©nomes agressifs est encore mĂ©connue, 15% de grade 2b dans l’étude de J Trouillas et al 75 ainsi que dans la sĂ©rie de Laws 80. Seules 0,2% des tumeurs prĂ©sentant des mĂ©tastases au cours de l’évolution sont considĂ©rĂ©es comme des carcinomes : sĂ©crĂ©tants pour la plupart - 36% de PRL, 30% d’ACTH - et non sĂ©crĂ©tants dans uniquement 23%. Ces mĂ©tastases jamais inaugurales surviennent 5 Ă  16 ans aprĂšs le dĂ©but de l’histoire clinique et concernent soit le systĂšme nerveux avec une dissĂ©mination par le liquide cĂ©rĂ©bro-spinal (LCS) soit systĂ©miques pulmonaires, osseuses, hĂ©patiques voire dans les ganglions lymphatiques (dissĂ©mination hĂ©matogĂšne) 26. La survie des patients est alors de 4 ans.

Selon la WHO (World Health Organization) classification de l’OMS  [1], ces tumeurs sont classĂ©es en 3 types : les adĂ©nomes bĂ©nins, « atypiques » (exprimant fortement la p53, de nombreuses mitoses, sans valeur seuil pour ces 2 marqueurs et un KI-67>3%) et les carcinomes (avec des mĂ©tastases cĂ©rĂ©bro-spinales ou systĂ©miques). Cette classification n’a pas de valeur pronostique, car ne s’accompagnant pas de corrĂ©lations anatomo-cliniques.

La deuxiĂšme classification plus rĂ©cente est issue d’un travail français, multidisciplinaire et multicentrique dans le cadre d’une Ă©tude cas tĂ©moin rĂ©trospective portant sur 410 patients opĂ©rĂ©s 75. Dans cette Ă©tude, l’invasion a Ă©tĂ© dĂ©finie par un envahissement radiologique (IRM) et/ou histologique du sinus sphĂ©noĂŻdal - avec franchissement de la dure-mĂšre et de l’os et surtout du sinus caverneux 20,38. La prolifĂ©ration a Ă©tĂ© dĂ©finie Ă  l’histologie par la prĂ©sence de 2 des trois marqueurs suivants : des mitoses (n>2/10 champs au 40), un index de KI-67 > 3% et une p53 positive (>10 noyaux/10 champs au 40). En fonction de l’invasion et de la prolifĂ©ration, 5 grades ont Ă©tĂ© dĂ©finis (figure 2) : grade 1a non invasif non prolifĂ©rant, grade 1b non invasif mais prolifĂ©rant, grade 2a invasif non prolifĂ©rant, grade 2b invasif et prolifĂ©rant, grade 3 mĂ©tastatique. Cette classification s’est avĂ©rĂ©e capable de prĂ©dire la guĂ©rison et la rĂ©cidive/progression Ă  8 ans quelque soit le sous type histologique. Elle individualise des tumeurs de grade 2b, Ă  fort risque de rĂ©sidu tumoral (25 fois supĂ©rieur au grade 1a) ou de rĂ©cidive/progression (12 fois supĂ©rieur au grade 1a). L’objectif de ces classifications est de permettre au clinicien de s’appuyer sur des donnĂ©es objectives pour prendre des dĂ©cisions de traitement complĂ©mentaire en cas de rĂ©sidu post-chirurgical.

Figure 2 : la classification des adĂ©nomes hypophysaires. Cinq grades ont Ă©tĂ© individualisĂ©s dans cette Ă©tude rĂ©trospective multicentrique. Le grade 2b a Ă©tĂ© corrĂ©lĂ© Ă  des taux de rĂ©cidive importants justifiant une vigilance accrue et une prise en charge plus agressive. Cela doit nĂ©anmoins ĂȘtre confirmĂ© par des Ă©tudes prospectives.

++++

4. Diagnostic

Le diagnostic est porté sur des symptÎmes cliniques qui motiveront alors un complément de bilan, sur une imagerie (découverte fortuite) ou sur des symptÎmes ophtalmologiques.

*4.1 Eléments cliniques

Le prolactinome
Pour plus de dĂ©tails, le lecteur pourra se rĂ©fĂ©rer aux articles de consensus suivants : Casanueva clin endocrinol 2006, Brue Ann Endo 2007, Melmed JCEM2011 [2].

Deux tableaux s’opposent :
- Le classique microadĂ©nome (<10 mm) ou « petit » macroprolactinome de la jeune femme responsable d’un syndrome d’amĂ©norrhĂ©e (parfois spanio- ou oligomĂ©norrhĂ©e)-galactorrhĂ©e (spontanĂ©e ou provoquĂ©e) avec baisse de la libido et stĂ©rilitĂ©, cĂ©phalĂ©es et prise de poids. Il s’agit d’une tumeur bien limitĂ©e et rarement invasive. Le problĂšme est la restauration de la fertilitĂ©.
- Le prolactinome de l’homme de rĂ©vĂ©lation plus tardive vers la cinquantaine par un syndrome tumoral avec troubles visuels (hĂ©mianopsie bitemporale pathognomonique). La baisse de la libido avec dysĂ©rection est la rĂšgle, mais n’amĂšne Ă  consulter que tardivement. Une gynĂ©comastie peut exister mais la galactorrhĂ©e est rare. Les tumeurs de l’homme sont des macroadĂ©nomes, non en raison de leur rĂ©vĂ©lation tardive mais de leurs caractĂšres plus agressifs [3]. L’IRM montre alors un macroadĂ©nome parfois trĂšs volumineux (figure 3).

Figure 3 : a et b coupes coronale et sagittale d’un macroprolactinome. c et d : rĂ©sultat aprĂšs un an de traitement par dostinex. La fonte tumorale est spectaculaire avec une hypophyse parfaitement fonctionnelle visible Ă  gauche en intrasellaire (flĂšche blanche). La rĂ©cupĂ©ration visuelle a Ă©tĂ© totale.

L’adĂ©nome somatotrope

Pour plus de dĂ©tails, le lecteur peut se rĂ©fĂ©rer aux consensus français (Chanson Ann Endo 2009) et amĂ©ricain (Melmed JCEM 2009) sur l’acromĂ©galie  [4].
Sur le plan clinique, l’acromĂ©galie se traduit par le classique syndrome dysmorphique associant augmentation de la pyramide nasale, des reliefs osseux notamment des arcades sourciliĂšres, un prognathisme, une augmentation de la taille des mains et des pieds (figure 4). Le syndrome du canal carpien peut ĂȘtre inaugural. Les cĂ©phalĂ©es sont frĂ©quentes, de mĂȘme que les sueurs nocturnes malodorantes et trĂšs pĂ©nibles. Le syndrome d’apnĂ©e du sommeil (SAS) est la rĂšgle et doit ĂȘtre dĂ©pistĂ©. Il peut ĂȘtre associĂ© Ă  une fatigue chronique. Une rĂ©action dĂ©pressive est Ă©galement frĂ©quente. La morbiditĂ© de cette maladie est d’ordre cardiologique (HTA et une myocardiopathie hypertrophique), endocrinienne (intolĂ©rance au glucose ou un diabĂšte) et rhumatologique touchant les grosses articulations (Ă©paule, poignet, genou, hanche) et le rachis. Enfin un goitre est frĂ©quent, ainsi que des polypes coliques qui justifient une coloscopie systĂ©matique dans le bilan initial. Il faut en effet souligner l’augmentation d’incidence des cancers coliques, mais aussi thyroĂŻdiens dans l’acromĂ©galie.

Figure 4 : photos du syndrome dysmorphique de l’acromĂ©galie. L’algorithme du bas rĂ©sume la prise en charge actuelle de l’acromĂ©galie oĂč la prioritĂ© est donnĂ©e Ă  la chirurgie autant que faire se peut.

L’adĂ©nome corticotrope

Nous traiterons la maladie de Cushing avec un hypercorticisme ACTH dĂ©pendant dĂ» Ă  un adĂ©nome hypophysaire et non le syndrome de Cushing, avec un hypercorticisme, ACTH dĂ©pendant ou non. Ce paragraphe rĂ©sume des articles de consensus rĂ©cemment publiĂ©s (rapport HAS, Biller JCEM 2008) [5].

Les signes cliniques (figure 5) tĂ©moignent d’un hypercatabolisme (cutanĂ©e : vergetures larges et pourpres, ecchymoses, fragilitĂ© vasculaire ; musculaire avec amyotrophie proximale ; osseuse : ostĂ©oporose) avec une rĂ©partition facio-tronculaire des graisses (obĂ©sitĂ© androĂŻde avec bosse de bison ou Buffalo Neck, Ă  la base du cou).
Chez l’enfant il existe un ralentissement de la courbe de croissance, avec une prise de poids paradoxale. Les morbiditĂ©s sont sĂ©vĂšres avec HTA, diabĂšte, ostĂ©oporose et une immunodĂ©pression sĂ©vĂšre en plus du prĂ©judice esthĂ©tique. Le retentissement psychologique voire psychiatrique est frĂ©quent.

Figure 5 : Photos du syndrome dysmorphique du Cushing. L’adĂ©nome est de type micro (flĂšche) parfois invisible sur l’IRM. En cas de nĂ©gativitĂ© de l’IRM, un cathĂ©tĂ©risme des sinus pĂ©treux infĂ©rieurs est rĂ©alisĂ©, le radiologue positionnant les micro-cathĂ©ters dans la partie verticale des sinus (flĂšches).

L’adĂ©nome thyrĂ©otrope

Les adénomes thyréotropes (sécrétant en excÚs de la TSH) sont rares représentant moins de 1% des adénomes hypophysaires.

Le tableau clinique est celui d’une thyrĂ©otoxicose avec nervositĂ©, perte de poids et troubles cardiovasculaires (HTA, palpitations, troubles du rythme) associĂ©s Ă  un syndrome tumoral (cĂ©phalĂ©es, troubles visuels) dans environ un quart des cas. L’amĂ©norrhĂ©e est frĂ©quente (25%) de mĂȘme que la prĂ©sence d’un goitre avec un pourcentage similaire [6].

Les adĂ©nomes hypophysaires non sĂ©crĂ©tants ou non fonctionnels (gonadotropes et « silencieux »

Le consensus de la sociĂ©tĂ© Française d’Endocrinologie est Ă  paraĂźtre dans les annales d’endocrinologie et un chapitre de l’EMC est consacrĂ© Ă  ce type de tumeurs (Raverot et al. EMC 2014)  [7].

Pour la plupart, ces adĂ©nomes hypophysaires ne secrĂštent pas d’hormones actives et se rĂ©vĂšlent par un syndrome tumoral ou sont dĂ©couvert de façon fortuite. En effet, la sĂ©crĂ©tion de FSH, LH ou de sous-unitĂ© α (ces hormones « gonadotrophines », glycoprotidiques Ă©tant composĂ©es de 2 sous-unitĂ©s α et ÎČ) est exceptionnellement responsables d’un tableau d’hyperstimulation ovarienne (kystes) ou d’hypertrophie testiculaire.

Sur le plan clinique, le mode de rĂ©vĂ©lation se fait majoritairement sur des troubles visuels (l’hĂ©mianopsie bitemporale pathognomonique souvent asymĂ©trique mais frĂ©quemment associĂ©e Ă  une baisse d’acuitĂ© visuelle unie ou bilatĂ©rale), une insuffisance antĂ©hypophysaire notamment du secteur gonadotrope, frĂ©quente (l’insuffisance posthypophysaire est exceptionnelle et doit faire remettre en question le diagnostic d’adĂ©nome) et des cĂ©phalĂ©es, sans caractĂ©ristiques particuliĂšres.
Les cas d’incidentalome sont en augmentation de frĂ©quence.

Les adénomes hypophysaires atypiques et les carcinomes

Il n’y a pas de particularitĂ© clinique de ces adĂ©nomes en dehors leur caractĂšre rĂ©cidivant et rĂ©sistant aux traitements classiques.

Apoplexie hypophysaire

L’apoplexie hypophysaire correspond Ă  un syndrome clinique associant des cĂ©phalĂ©es brutales (vĂ©ritable diagnostic diffĂ©rentiel des hĂ©morragies sous-arachnoĂŻdiennes), des troubles ophtalmologiques plus ou moins sĂ©vĂšres (baisse acuitĂ© visuelle BAV, altĂ©ration du champ visuel CV, paralysie oculomotrice) et/ou une insuffisance antĂ© et post-hypophysaire avec hyponatrĂ©mie. Le contexte est donc celui de l’urgence parfois difficile Ă  comprendre.
La physiopathologie est soit un infarctus, soit une hémorragie intra-adénomateuse qui augmentent brutalement le volume et la pression intra-sellaire.
Il s’agit soit d’un Ă©vĂ©nement inaugural rĂ©vĂ©lateur de la tumeur soit d’un Ă©vĂ©nement compliquant l’histoire d’un adĂ©nome hypophysaire. L’incidence de l’apoplexie est faible (2 Ă  7% de l’ensemble des adĂ©nomes). Les facteurs favorisants retrouvĂ©s dans la littĂ©rature sont 60 :
- des risques cardiovasculaires : HTA, chirurgie cardiaque coronariennes notamment (rĂŽle des variations pressionnels et des traitements anticoagulants)
- iatrogĂšnes : anti-agrĂ©gants, anti-coagulants, tests hormonaux dynamiques lors de bilan pour adĂ©nome hypophysaire (GHRH, CRH, TSH), traitement par agonistes dopaminergiques, ou oestrogĂ©niques
- la grossesse
- un traumatisme crĂąnien
- une radiothĂ©rapie hypophysaire ?
La survenue est plus fréquente vers la 5Úme ou 6Úme décennie, avec une légÚre prédominance masculine.
++++

4.2 Eléments endocriniens

Il conviendra de « bilanter » l’hypersĂ©crĂ©tion, les consĂ©quences et dĂ©pister une Ă©ventuelle insuffisance antĂ©hypophysaire.

Le prolactinome

Devant une hyperprolactinĂ©mie, avant de penser Ă  une tumeur, on Ă©liminera une grossesse (cause d’amĂ©norrhĂ©e la plus frĂ©quente chez la femme en pĂ©riode d’activitĂ© gĂ©nitale) et une cause iatrogĂšne d’hyperprolactinĂ©mie (psychotropes, anti-Ă©mĂ©tiques..) ainsi qu’une « big ou big-big PRL » (formes molĂ©culaires).

Sur le plan biologique, devant un adénome et notamment un macroadénome, un dosage de la prolactinémie (PRL) est fondamental.

Le taux de PRL est corrĂ©lĂ© au volume de l’adĂ©nome Ă  savoir que pour un microadĂ©nome, la PRL se situera au environ de 150 ÎŒg/l alors qu’un macroadĂ©nome dĂ©passe frĂ©quemment les 1000 ou 2000 ÎŒg/l. Il conviendra aussi de se mĂ©fier d’un artefact de laboratoire ou « effet crochet ». Ainsi, un excĂšs d’antigĂšne par rapport aux anticorps peut conduire Ă  une sous-estimation du dosage final avec un rendu de taux faible ou normal. Ce piĂšge classique en technique de dosage IRMA (radioimmunometric assay) doit faire pratiquer des dilutions devant tout macroadĂ©nome avant conclusion dĂ©finitive.

L’hyperPRL de dĂ©connection (macroadĂ©nome comprimant la tige pituitaire empĂȘchant le passage de la Dopamine inhibant la sĂ©crĂ©tion de PRL) reste modĂ©rĂ©e (2 Ă  3 fois la norme et jamais au delĂ  de 200ÎŒg/l). Des tests dynamiques (dosage de PRL aprĂšs injection de TRH, L-DOPA, Domperidone, Metoclopramide) existent pour diffĂ©rencier hyperPRL de dĂ©connection et hyperPRL tumorale (absence de rĂ©ponse si adĂ©nome) mais leur valeur discriminante est discutĂ©e [8].

Une hyperPRL sans signe clinique doit faire penser Ă  une macroprolactinĂ©mie, Big ou Big-Big prolactine (formes dimĂšriques ou polymĂ©riques ou agrĂ©gat rĂ©sultant d’anticorps antiPRL) et justifiera une recherche spĂ©cifique [9].
Un bilan hypophysaire complet sera rĂ©alisĂ© qui montrera un hypogonadisme souvent rĂ©actionnel Ă  la seule hyperprolactinĂ©mie mais parfois secondaire au dĂ©veloppement tumoral. Une co-sĂ©crĂ©tion Ă  GH peut ĂȘtre recherchĂ©e notamment en cas de macroadĂ©nome ou de signes cliniques Ă©vocateurs.

L’adĂ©nome somatotrope

Sur le plan biologique, un dosage de GH et d’IGF-1 est prĂ©conisĂ©. Si le dosage de GH est infĂ©rieur Ă  <0,4 ÎŒg/l (1,2 mUI/L) et le taux d’IGF-1 normal, le diagnostic est Ă©liminĂ©. Un dosage d’IGF-1 Ă©levĂ© est insuffisant pour poser le diagnostic d’acromĂ©galie mais toute suspicion nĂ©cessite une consultation auprĂšs d’un endocrinologue dans un centre rĂ©fĂ©rent pour les pathologies hypophysaires. Une hyperglycĂ©mie provoquĂ©e orale (HGPO) affirmera le diagnostic et dĂ©pistera une intolĂ©rance au glucose. L’absence de freinage du taux de GH confirme le diagnostic d’acromĂ©galie (RĂ©ponse normale : GH < 0,3ÎŒg/l ou 0,9 mUI/L au nadir de l’HGPO). Un bilan endocrinien Ă  la recherche d’une co-sĂ©crĂ©tion de PRL ou de la sous-unitĂ© α des gonadotrophines ou d’un dĂ©ficit hypophysaire doit ĂȘtre rĂ©alisĂ©.

Le bilan biologique s’attachera Ă  faire aussi une recherche des complications notamment un diabĂšte avec une glycĂ©mie Ă  jeun et une Hba1c.
Un dosage de GH-RH sera demandĂ© si aucune tumeur hypophysaire n’est retrouvĂ©e dans l’hypothĂšse d’une exceptionnelle tumeur ectopique.
D’autres explorations sont nĂ©cessaires dans le cadre d’une acromĂ©galie au diagnostic. Une consultation cardiologique (prise tensionnelle voire holter tensionnel, ECG et Ă©chocardiographie et dĂ©pistage d’un SAS), une colonoscopie quelque soit l’ñge au diagnostic, une consultation rhumatologique auprĂšs d’un praticien sensibilisĂ© Ă  la pathologie : radiographies Ă  la demande selon les plaintes du patient, bilan phosphocalcique, ostĂ©odensitomĂ©trie, une Ă©chographie abdominale et rĂ©nale (recherche de lithiases avant traitement mĂ©dical), une Ă©chographie thyroĂŻdienne complĂ©teront le bilan.
Un questionnaire de qualité de vie spécifique (acroQOL) est disponible.

L’adĂ©nome corticotrope

Le diagnostic biologique est assurĂ© par les dosages statiques : cycle nycthĂ©mĂ©ral d’ACTH-cortisol, cortisol salivaire Ă  minuit, cortisoluries des 24h et par des tests dynamiques : freinage minute (1 mg de dexamĂ©thasone Ă  23h) avec dosage du cortisol plasmatique Ă  8h le lendemain (normalitĂ© : cortisolĂ©mie freinĂ©e < 18 ng/ml ou 50 nmol/l) ou faible (dexamĂ©thasone 0,5 mg/6h pendant deux jours), fort (2 mg per os toutes les 6 heures pendant deux jours, ou de 8 mg per os en une seule prise Ă  minuit) avec rĂ©ponse Ă©valuĂ©e sur la cortisolurie le deuxiĂšme jour du test ou sur le cortisol plasmatique et Ă©ventuellement salivaire en fin de test et de stimulation : 1 /Test au CRH (100ÎŒg chez l’adulte ) avec rĂ©ponse jugĂ©e sur l’ACTH-cortisol plasmatique ou cortisol urinaire. Une rĂ©ponse positive franche est en faveur d’une origine hypophysaire et 2/ test Ă  la desmopressine (administration en intraveineux de 10ÎŒg) avec les mĂȘmes critĂšres de jugement. Une stimulation paradoxale est en faveur d’une maladie de Cushing mais l’intĂ©rĂȘt de ce test est limitĂ© par le fort pourcentage de tumeurs ectopiques rĂ©pondant Ă  la desmopressine.

En effet, le diagnostic diffĂ©rentiel d’un cushing ACTH dĂ©pendant par microadĂ©nome est un Cushing paranĂ©oplasique. Le tableau clinique est en principe plus explosif et le profil des tests dynamiques diffĂ©rents (pas de freinage - absence de rĂ©ponse au Minirin - desmopressine) mais parfois la recherche d’une tumeur ectopique (neuroendocrines pulmonaires souvent) s’impose (scanner thoraco-abdominal, cathĂ©terisme des sinus pĂ©treux, Tomographie par Ă©mission Ă  Positron).
Le bilan biologique s’attachera Ă  faire aussi un bilan hypophysaire complet et une recherche des complications notamment avec une glycĂ©mie Ă  jeun et une Hba1c et un bilan lipidique.

L’adĂ©nome thyrĂ©otrope

Le tableau biologique est celui d’une Ă©lĂ©vation de T3 et T4 avec TSH normale ou Ă©levĂ©e.
Le diagnostic diffĂ©rentiel est celui d’un syndrome de rĂ©sistance pĂ©riphĂ©rique aux hormones thyroĂŻdiennes. Le diagnostic est assurĂ© par :
- les tests dynamiques : il faut conserver en mĂ©moire que l’adĂ©nome s’autonomise des voies de contrĂŽles normales (test au TRH : stimulation moindre avec Ă©lĂ©vation de la TSH < Ă  200% ; test de suppression Ă  la T3 : peu ou pas de diminution dans le cas d’adĂ©nome). Par contre, l’adĂ©nome rĂ©pond de part ces rĂ©cepteurs Ă  la somatostatine, test Ă  l’octrĂ©otide : diminution des taux de TSH.
- l’augmentation de la sous-unitĂ© alpha orientant vers l’adĂ©nome hypophysaire
- L’étude des rĂ©cepteurs aux hormones thyroĂŻdiennes (recherche de la mutation bĂ©ta du gĂšne TR) et une histoire familiale en faveur d’un syndrome de rĂ©sistance aux hormones thyroĂŻdiennes permettent de faire le diagnostic [10].
Un bilan hypophysaire complet est nĂ©cessaire tant pour faire le point sur les fonctions antĂ© et post-hypophyaires que pour rechercher des co-sĂ©crĂ©tions (alpha sous-unitĂ©, GH : un tiers de co-sĂ©crĂ©tion TSH-GH).

Les adénomes hypophysaires non sécrétants ou non Fonctionnels

Un bilan endocrinien avec PRL (lors d’un volume important avec PRL normale se mĂ©fier d’un effet crochet et demander une dilution) et une exploration complĂšte des fonctions hypophysaires Ă  la recherche d’une insuffisance est la rĂšgle. L’insuffisance gonadotrope de mĂȘme qu’une insuffisance partielle autre sont des situations frĂ©quentes (un tiers des cas) alors que l’insuffisance antĂ©hypophysaire totale est rare 51.

Les adénomes atypiques et carcinomes hypophysaires

Il n’y a pas de spĂ©cificitĂ© de ce type d’adĂ©nome et les fonctions hypophysaires feront l’objet d’une Ă©tude biologique classique.

L’apoplexie pituitaire

Le contexte est celui de l’urgence et le bilan doit comporter un bilan biologique avec un ionogramme sanguin avec crĂ©atinĂ©mie, recherche d’une hyponatrĂ©mie (frĂ©quente par SIAH ou hypocorticisme), un bilan de coagulation avec NFP ainsi qu’un bilan endocrinien (PRL, cortisol, T3-T4, TSH, FSH, LH, testostĂ©rone, IGF-1). L’insuffisance antĂ©hypophysaire est frĂ©quente (entre 50 et 70%) [11].

Un bilan ophtalmologique (AV, CV, FO, Lancaster) ainsi qu’une IRM (le scanner cĂ©rĂ©bral est souvent le premier examen rĂ©alisĂ©, mais l’IRM est la rĂ©fĂ©rence comme dans toute pathologie hypophysaire) devra ĂȘtre aussi demandĂ©.

++++

4.3 Bilan ophtalmologique

Un bilan ophtalmologique sera rĂ©alisĂ© dĂšs lors que l’adĂ©nome dĂ©passe la loge sellaire avec une extension suprasellaire au contact du chiasma. Il devra comporter une Ă©tude de l’acuitĂ© visuelle, du champ visuel automatisĂ©, un fond d’Ɠil (recherche d’une pĂąleur ou d’une atrophie papillaire de valeur pronostique). L’OCT (Tomographie par CohĂ©rence Optique) est intĂ©ressante pour rechercher une altĂ©ration du nerf optique de valeur pronostique 30,32. Un test de Lancaster sera demandĂ© fonction de la clinique.

4.4 ElĂ©ments d’imagerie

Bilan radiologique de référence pour les adénomes hypophysaires

L’anatomie nasale (figure 6 a, b, c) Ă  la recherche d’une dĂ©viation septale, d’une Ă©pine nasale, de mĂ©gacornets ou de concha Bullosa (pneumatisation du cornet moyen) doit ĂȘtre particuliĂšrement Ă©tudiĂ©e pour prĂ©voir la voie d’abord ce qui peut ĂȘtre fait par un scanner du massif facial mais l’IRM peut ĂȘtre suffisante. La pneumatisation et la septation du sinus sphĂ©noĂŻdal feront aussi l’objet d’une attention particuliĂšre. Une absence de sinus sphĂ©noĂŻdal (sinus Concha) ne contre-indique pas un abord trans-sphĂ©noĂŻdal mais le chirurgien devra se crĂ©er par fraisage un nĂ©o-sinus ce qui requiĂšre de l’expĂ©rience. La neuronavigation ou imagerie per-opĂ©ratoire sont alors particuliĂšrement utiles.

Figure 6 : a : dĂ©viation du septum nasale avec Ă©pine ; b : mĂ©ga-cornet infĂ©rieur ; c : la pneumatisation et les cloisons du sinus sphĂ©noidal peuvent ĂȘtre Ă©tudiĂ©s sur l’IRM rĂ©alisĂ©e en prĂ© opĂ©ratoire.

L’imagerie de rĂ©fĂ©rence pour l’hypophyse est l’IRM avec les sĂ©quences suivantes : coupes de 2 Ă  3 mm coronales et sagittales avec sĂ©quence T1 sans et avec injection de gadolinium et T2 coronales en Ă©cho de spin (figure 7).

Figure 7 : a : sĂ©quence T1 coronale sans gadolinium ; b : sĂ©quence T1 avec gadolinium, l’antĂ©hypophyse se rĂ©hausse de façon homogĂšne. c : en sagittal, la posthypophyse apparaĂźt en hypersignal sur les sĂ©quences en T1 sans gadolinium. d : Image d’une hypophyse normale en T2 coronale. Les veines caverneuses sont parfaitement visibles.

Une IRM de neuronavigation (sĂ©quences T1 gadolinium en 3D) est souhaitable dans l’hypothĂšse d’une chirurgie. Une attention toute particuliĂšre serait prĂȘtĂ©e au dĂ©pistage d’un Ă©ventuel envahissement de la loge caverneuse. Deux classifications (Knosp, Cottier) sont en vigueur mais l’envahissement toujours difficile Ă  affirmer en dehors des cas d’englobement de l’artĂšre carotide interne intracaverneuse (figure 8).

Figure 8 : Classification de Knosp (Ă  gauche) et de Cottier (Ă  droite) concernant l’évaluation de l’envahissement des loges caverneuses.

L’hypophyse rĂ©siduelle peut souvent, mĂȘme dans les cas de macroadĂ©nome, ĂȘtre visualisĂ©e sous forme d’un fin hypersignal au pĂŽle supĂ©rieur de l’adĂ©nome (figure 9).

L’évaluation de la consistance est aussi intĂ©ressante pour le chirurgien, une tumeur ferme sera beaucoup plus difficile Ă  enlever qu’une tumeur friable, et peut ĂȘtre approchĂ©e par le T2 : une image hĂ©tĂ©rogĂšne en hypersignal T2 sera friable, une image hypointense serait ferme ou sur la diffusion (un hyposignal serait en faveur d’une tumeur ferme) 4 mĂȘme si cela reste encore discutĂ©e 70.

ParticularitĂ© selon le type d’adĂ©nome

L’adĂ©nome somatotrope

Les adĂ©nomes somatotropes richement granulaires (densely granulated) rĂ©pondent plus favorablement aux traitements mĂ©dicaux. Ces adĂ©nomes pourraient ĂȘtre dĂ©pistĂ©s par un hyposignal en sĂ©quence T2. Cela nĂ©cessite nĂ©anmoins confirmation par des Ă©tudes complĂ©mentaires 58.
En l’absence d’adĂ©nome retrouvĂ© sur l’IRM hypophysaire, un dosage de GH-RH avec scanner thoraco-abdominal, et un OctrĂ©oscan seront pratiquĂ©s pour dĂ©pister les tumeurs responsables d’une sĂ©crĂ©tion ectopique.

L’adĂ©nome corticotrope

L’imagerie par IRM hypophysaire est de rĂšgle dans les syndromes ACTH dĂ©pendant (figure 5).

Figure 5 : Photos du syndrome dysmorphique du Cushing. L’adĂ©nome est de type micro (flĂšche) parfois invisible sur l’IRM. En cas de nĂ©gativitĂ© de l’IRM, un cathĂ©tĂ©risme des sinus pĂ©treux infĂ©rieurs est rĂ©alisĂ©, le radiologue positionnant les micro-cathĂ©ters dans la partie verticale des sinus (flĂšches).

Des clichĂ©s dynamiques et Ă©ventuellement une sĂ©quence Ă©cho de gradient 3D pondĂ©rĂ©e en T1 (ED3D) peuvent ĂȘtre utiles. L’adĂ©nome est souvent un microadĂ©nome de quelques millimĂštres encore intra-hypophysaire 55, rarement des macroadĂ©nomes (Ă©volution d’un adĂ©nome corticotrope silencieux) 63. L’absence d’image intrasellaire doit faire rechercher un adĂ©nome ectopique (adĂ©nome de la tige, parasellaire, sphĂ©noĂŻdal ou pharyngĂ©) 34,47.
Si l’IRM est considĂ©rĂ©e comme normale, la rĂ©alisation d’un cathĂ©tĂ©risme des sinus pĂ©treux infĂ©rieurs (SPI) doit ĂȘtre discutĂ©e (figure 5). L’indication de cet examen doit nĂ©anmoins ĂȘtre bien Ă©valuĂ©e, car il s’agit d’un cathĂ©tĂ©risme chez des patients au terrain vasculaire fragile (risque d’AVC). AprĂšs cathĂ©tĂ©risme des sinus pĂ©treux infĂ©rieurs (SPI), il est donc possible de doser l’ACTH au plus prĂšs de l’hypophyse et de dĂ©finir un ratio ACTH dans les SPI ou valeur centrale sur la valeur pĂ©riphĂ©rique qui supĂ©rieur spontanĂ©ment Ă  2 ou Ă  3 aprĂšs stimulation au CRH ou Ă  la Desmopressine est en faveur d’une origine hypophysaire 5,12. La valeur du test dans la latĂ©ralisation avec la recherche d’un gradient d’ACTH droit/gauche est par contre peu fiable 79.

Les adénomes hypophysaires atypiques ou carcinomes
Le bilan IRM hypophysaire doit ĂȘtre complĂ©tĂ© par un bilan d’extension an cas de suspicion d’adĂ©nome atypique. Une IRM crĂąnio-spinale et un PET-scan seront demandĂ©s Ă  la recherche de localisations secondaires qui seules assureront le diagnostic de carcinome hypophysaire.

L’apoplexie pituitaire
Il n’y a pas de particularitĂ©, l’IRM reprĂ©sentant l’imagerie de rĂ©fĂ©rence. Le scanner cĂ©rĂ©bral est toutefois souvent pratiquĂ© en premier lieu dans un contexte d’urgence avec l’hypothĂšse d’une hĂ©morragie mĂ©ningĂ©e Ă©ventuelle. Il montrera une tumeur sellaire souvent en hyperdensitĂ©. L’IRM montrera une image de tumeur plus ou moins infarcie (hyposignal T1, hypersignal T2) et hĂ©morragique (hypersignal T1 et T2 initialement) oĂč l’on recherchera l’extension extrasellaire et un Ă©ventuel rĂ©sidu adĂ©nomateux (figure 10). Un Ă©paississement muqueux du sinus sphĂ©noĂŻdal est frĂ©quemment notĂ© parfois mis en relation avec la sĂ©vĂ©ritĂ© de l’apoplexie 2,42.

Figure 10 : images d’apoplexie pituitaire phase aigue. a, sĂ©quence coronale T1 sans gadolinium : image en hyper et hyposignal hĂ©tĂ©rogĂšne. b, sĂ©quence coronale T1 avec gadolinium : pas de rehaussement et pas d’image rĂ©siduelle d’adĂ©nome ou d’antĂ©hypophyse. Extension vers la loge caverneuse gauche chez ce patient prĂ©sentant une atteinte du III gauche mais pas Ă  l’évidence d’envahissement latĂ©ral. A noter, l’image de « sinusite » sphĂ©noĂŻdale classiquement dĂ©crite dans les apoplexies pituitaires et corrĂ©lĂ©e Ă  la sĂ©vĂ©ritĂ© du tableau d’apoplexie. c : sĂ©quence T2 coronale.

Diagnostics différentiels
Le patient est parfois adressĂ© avec un faux diagnostic d’adĂ©nome hypophysaire qu’il faut redresser.
Ainsi, d’autres tumeurs sellaires ou suprasellaires peuvent simuler un adĂ©nome. Les plus frĂ©quentes restent des tumeurs bĂ©nignes tels le mĂ©ningiome ou le craniopharyngiome (figures 11).

Figures 11 : a : sĂ©quence IRM T1 avec gadolinium, sagittale montrant une image typique de mĂ©ningiome (petite selle, insertion et dĂ©veloppement sur le tubercule de la selle turcique, hypophyse visible au fond de la selle trucique) ; b : sĂ©quence IRM T1 avec gadolinium, sagittale montrant un craniopharyngiome (image hĂ©tĂ©rogĂšne kystique et charnue) ; c : image de craniopharyngiome kystique ; d et e : sĂ©quence IRM T1 avec gadolinium, sagittale et coronale montrant une image Ă  maximum suprasellaire dans un contexte de tumeur pulmonaire. Il s’agissait d’une mĂ©tastase. ; f : sĂ©quence IRM T1 avec gadolinium, sagittale d’un lymphome. Tout comme le germinome, il s’agit souvent d’une image suprasellaire.


- Le mĂ©ningiome du tubercule de la selle peut mimer un adĂ©nome. Il n’y a pas de critĂšres cliniques spĂ©cifiques. La discordance radiologique entre une large partie suprasellaire et une petite selle turcique dans laquelle l’hypophyse reste visible redressera le diagnostic. Le signe de la queue de comĂšte avec une prise de contraste large sur l’étage antĂ©rieur et moyen attirera aussi l’attention (figure 11a).
- Le craniopharyngiome : il s’agit d’un diagnostic de faible probabilitĂ© chez l’adulte (il existe nĂ©anmoins un pic au alentour de la 5iĂšme dĂ©cennie). L’insuffisance antĂ©hypophysaire est plus frĂ©quente mais surtout il peut exister une insuffisance post-hypophysaire totalement exceptionnelle en cas d’adĂ©nome hypophysaire. Le craniopharyngiome sellaire et suprasellaire dans sa forme purement kystique pourra ĂȘtre difficile Ă  distinguer d’un adĂ©nome kystique (figure 11c). La forme classique mixte kystique-charnue avec quelques calcifications comme les formes suprasellaires sont par contre aisĂ©es Ă  diffĂ©rencier d’un adĂ©nome (figure 11b).
-  Les autres types tumoraux sont rares. Les mĂ©tastases de la rĂ©gion hypophysaire sont probablement sous-estimĂ©es (figures 11 d et e). Le contexte clinique (contexte oncologique, une insuffisance post-hypophysaire, paralysie oculomotrice) aidera Ă  ĂȘtre mĂ©fiant et Ă  Ă©voquer le diagnostic car l’aspect radiologique n’est pas spĂ©cifique. Une lyse osseuse devra toutefois faire suspecter une Ă©tiologie maligne. Les aspects peuvent ĂȘtre variable entre un Ă©largissement de la tige pituitaire ou tumeur sellaire ou suprasellaire. Le lymphome et le germinome atteignent surtout la rĂ©gion infundibulo-tubĂ©rienne avec une forte prise de contraste et souvent une atteinte antĂ© ou posthypophysaire clinique (figure 11f). L’atteinte bipolaire est caractĂ©ristique des tumeurs germinales.
- La distinction entre adĂ©nomes kystiques (figure 12 a) et kystes de la rĂ©gion sellaire peut poser des problĂšmes dans la pratique (figure 12). Le kyste de la poche de Rathke est en hypersignal T1 dans la moitiĂ© des cas (contenu protĂ©iforme), hypersignal T2 avec un nodule intrakystique ne prenant pas le produit de contraste surtout visible en T2 (figures 12 d, e, f). Le diagnostic de selle vide est posĂ© devant une dĂ©hiscence du diaphragme sellaire avec visualisation de l’hypophyse plaquĂ©e au fond d’une selle turcique « ballonnisĂ©e ». Cela peut accompagner une hydrocĂ©phalie chronique figure 12 c). Le kyste arachnoĂŻdien sellaire et suprasellaire (figure 12 b) donnera cette mĂȘme image d’hypophyse au fond de la selle mais avec un dĂ©veloppement suprasellaire compressif. Il s’agit souvent de sujet d’ñge moyen ou ĂągĂ©. Le kyste Ă©pidermoĂŻde ou dermoĂŻde, diagnostic diffĂ©rentiel des kystes arachnoĂŻdiens est souvent suprasellaire et la sĂ©quence de diffusion pourra aider au diagnostic (hyposignal et non hyper ne s’agissant pas de liquide).

Figures 12 : a : sĂ©quence IRM T1 avec gadolinium, coronale montrant un macroadĂ©nome kystique ; b : sĂ©quence IRM T1 avec gadolinium, sagittale montrant une image de kyste arachnoĂŻdien ; c : sĂ©quence IRM T1 avec gadolinium, sagittale montrant une image de selle partiellement vide ; d, e, f : images de kystes de la poche de Rathke avec une image « de grelot » caractĂ©ristique en hyposignal T2.


Les Ă©tiologies pseudotumorales inflammatoires (neurohypophysite, histiocytose, sarcoidose...) sont suprasellaires avec Ă©largissement de la tige et frĂ©quemment un diabĂšte insipide dont nous avons dit qu’il devait faire remettre en question la diagnostic d’adĂ©nome (figures 13). Un diagnostic de pathologie inflammatoire peut ĂȘtre plus difficile, c’est l’adĂ©nohypophysite de la femme enceinte (fig. 13 b). Survenant dans le dernier trimestre ou dans le postpartum rĂ©cent, l’image peut en imposer pour un adĂ©nome. Il faut y penser systĂ©matiquement dans le contexte.

Figures 13 : a : les atteintes inflammatoires type sarcoĂŻdose (a) ou neurohypophysite atteignent souvent la tige et ne posent pas de problĂšme diagnostic avec un adĂ©nome. L’adĂ©nohypophyse lymphocytaire de la femme enceinte ou du postpartum peut ĂȘtre plus difficile Ă  diffĂ©rencier de l’adĂ©nome (b) ; c et d : l’anĂ©vrysme de la loge carotide Ă©tendu Ă  la selle turcique se diffĂ©rencie aisĂ©ment sous rĂ©serve d’y penser.


L’abcĂšs hypophysaire est rare et donnera une image en hypo signal T1 avec rehaussement pĂ©riphĂ©rique dans un contexte hyperthermique et d’insuffisance hypophysaire.
Les exceptionnelles Ă©tiologies vasculaires doivent ĂȘtre prĂ©sentes Ă  l’esprit du fait des consĂ©quences potentielles chirurgicales. Plus que l’anĂ©vrysme de la communicante antĂ©rieur plongeant, l’anĂ©vrysme carotido-caverneux dĂ©formant la selle peut ĂȘtre trompeur (fig 13 c et d).
++++

5. Traitements

*5.1 Traitements médicaux

Le prolactinome
Le prolactinome reste une tumeur de prime abord de traitement médical.
Le principe est d’utiliser l’action inhibitrice de la Dopamine via les rĂ©cepteurs dopaminergiques localisĂ©s sur la surface des cellules sĂ©crĂ©tant la PRL. L’inhibition produit un dĂ©faut de sĂ©crĂ©tion avec diminution des vĂ©sicules de stockage et donc diminution du volume tumoral. L’action est cytostatique.
Les agonistes dopaminergiques apparaissent à la fin des années 1970 avec le ParlodelŸ (Bromocriptine, prise quotidienne). La deuxiÚme génération est représentée par le NorprolacŸ (Quinagolide, prise quotidienne) et la troisiÚme depuis le début des années 2000 par le DostinexŸ (Cabergoline, prise hebdomadaire ou quotidienne).
Le DostinexÂź est actuellement le traitement de premier choix, sauf en cas de dĂ©sir de grossesse, car il est plus efficace et mieux tolĂ©rĂ© que les autres agonistes de la dopamine. Les effets secondaires de ces agonistes sont : l’hypotension artĂ©rielle, des troubles digestifs avec nausĂ©es, vomissements, surtout Ă  l’induction du traitement. Il est actuellement recommandĂ© de rĂ©aliser une Ă©chocardiographie annuelle par le laboratoire en raison de la survenue d’atteinte valvulaire.
L’effet anti-sĂ©crĂ©toire et anti-tumoral est rapide, en quelques semaines, avec une chute de la PRL et une diminution de plus de 50% du volume tumoral (figure 7). Cependant, les traitements mĂ©dicaux cytostatiques devront souvent poursuivi au moins jusqu’à la mĂ©nopause. Un sevrage peut ĂȘtre tentĂ© aprĂšs au moins 3 ans d’hypersĂ©crĂ©tion et d’IRM normalisĂ©es. Vingt Ă  trente pour cent des patientes ne rĂ©cidiveraient pas 11,17. Les vraies rĂ©sistances aux agonistes dopaminergiques sont rares entre 5 et 10%)78.

Figure 7 : a : sĂ©quence T1 coronale sans gadolinium ; b : sĂ©quence T1 avec gadolinium, l’antĂ©hypophyse se rĂ©hausse de façon homogĂšne. c : en sagittal, la posthypophyse apparaĂźt en hypersignal sur les sĂ©quences en T1 sans gadolinium. d : Image d’une hypophyse normale en T2 coronale. Les veines caverneuses sont parfaitement visibles.

ParticularitĂ©s de la grossesse :
- Pour les microadĂ©nomes ou « petit » macroadĂ©nomes sans proximitĂ© avec le chiasma, la fertilitĂ© est restaurĂ©e dans 90% avec la baisse de l’hyperprolactinĂ©mie. En cas de projet de grossesse, un traitement par Parlodel sera prĂ©fĂ©rĂ© en raison de l’anciennetĂ© de ce traitement, mais aucun effet tĂ©ratogĂšne n’a Ă©tĂ© relevĂ© pour la cabergoline (Lebbe Clin Endo 2010) 41. Le risque d’augmentation de volume est trĂšs faible (<2%) et le traitement est arrĂȘtĂ© pendant la grossesse sans surveillance particuliĂšre (pas de dosage de la PRL en raison de l’augmentation physiologique gravidique), l’allaitement sera permis. Un bilan biologique et une IRM seront effectuĂ©s au dĂ©cours.
- Pour les macroadĂ©nomes, le risque d’augmentation de volume justifie la poursuite du traitement mĂ©dical pendant la grossesse. La surveillance sera visuelle avec un examen ophtalmologique tous les trimestres et une IRM en cas de signes compressifs. L’allaitement sera contre-indiquĂ©.
L’algorithme de la figure 14 rĂ©sume la prise en charge actuelle des prolactinomes.

Figures 14 : algorithme de prise en charge des prolactinomes, adĂ©nomes corticotropes et des adĂ©nomes hypophysaires non fonctionnels.

L’adĂ©nome somatotrope
Les échecs de la chirurgie ou les adénomes de volume moyen ou petit avec envahissement de la loge caverneuse seront traités médicalement (algorithme de prise en charge, figure 4).

Figure 4 : photos du syndrome dysmorphique de l’acromĂ©galie. L’algorithme du bas rĂ©sume la prise en charge actuelle de l’acromĂ©galie oĂč la prioritĂ© est donnĂ©e Ă  la chirurgie autant que faire se peut.


- Les traitements de premiĂšre ligne sont : les analogues de la somatostatine (AS) de premiĂšre gĂ©nĂ©ration (OctrĂ©otide, LanrĂ©otide) agissant sur les rĂ©cepteurs SST2 prĂ©sents sur la membrane de la cellule tumorale dans 90% des adĂ©nomes somatotropes)16. Ces analogues suppriment la production de GH diminuant ainsi le volume cellulaire et parfois le volume tumoral. L’action est nĂ©anmoins cytostatique et par dĂ©finition les analogues ne guĂ©rissent pas les patients. Ce traitement nĂ©cessite une injection IM ou sous-cutanĂ©e profonde toutes les 4 semaines. Un premier bilan (GH-IGF-1 +/- IRM) sera rĂ©alisĂ© Ă  la veille de la 4Ăšme injection afin d’évaluer la sensibilitĂ© au traitement et permettre son adaptation. Une augmentation des doses et/ou une augmentation de la frĂ©quence des injections seront discutĂ©es en l’absence de contrĂŽle de l’hypersĂ©crĂ©tion. Les effets secondaires des traitements sont principalement digestifs, par diminution de la sĂ©crĂ©tion d’enzymes pancrĂ©atiques avec malabsorption et diarrhĂ©es ainsi que les lithiases vĂ©siculaires. La prescription d’enzymes pancrĂ©atiques encadrant les injections d’AS permet de soulager les patients et ces effets digestifs s’amenuisent avec le temps. Il convient aussi de prendre en compte les coĂ»ts Ă©levĂ©s de ces traitements.
- L’efficacitĂ© est corrĂ©lĂ©e au volume et Ă  l’hypersĂ©crĂ©tion avec en moyenne 50% de rĂ©pondeurs Ă  un an et 30% de rĂ©duction de volume tumoral aprĂšs ce dĂ©lai. Bien que l’effet thĂ©rapeutique se poursuive avec le temps 44, une rĂ©ponse insuffisante aprĂšs 6 mois de traitement doit faire poser la question d’un traitement complĂ©mentaire ou d’un changement de stratĂ©gie thĂ©rapeutique.

Les critĂšres de contrĂŽle sont identiques aux critĂšres de guĂ©rison (GH moyenne <2,5 ÎŒg/l (7,5 mI/l), IGF1 normale pour l’ñge, Nadir GH/HGPO : <0,4ÎŒg/l (1,2 mI/l)).
- Les traitements de deuxiĂšme ligne sont :

  • les agonistes dopaminergiques : ces thĂ©rapeutiques sont d’utilisation Ă©vidente en cas d’adĂ©nome mixte GH-PRL, mais peuvent ĂȘtre utiles, pour traiter des adĂ©nomes Ă  GH purs en raison de la prĂ©sence possible de rĂ©cepteurs dopaminergiques membranaires. Ils sont utilisĂ©s en association avec les AS en cas de maladie non contrĂŽlĂ©e, avec Ă©lĂ©vation modĂ©rĂ©e de l’IGF1 (<1,3 fois la normale) mais peuvent Ă©galement ĂȘtre utilisĂ©s en premiĂšre ligne en cas d’acromĂ©galie modĂ©rĂ©e.
  • Le nouvel AS, pasirĂ©otideÂź, actif sur 4 des 5 rĂ©cepteurs de la SST est une option de deuxiĂšme ligne et les rĂ©sultats prĂ©liminaires montrent qu’il pourrait ĂȘtre plus efficace dans le contrĂŽle de l’hypersĂ©crĂ©tion et du volume tumoral et Ă©galement en cas de rĂ©sistance aux AS classiques 56.
  • En cas d’échec des AS, l’antagoniste de la GH (fixation et blocage des rĂ©cepteurs Ă  GH hĂ©patique) ou PEGVISOMANTÂź permet le contrĂŽle d’au moins 70% des patients mais n’exerce aucun effet anti-tumoral. Il est utilisĂ© seul en cas de rĂ©sistance aux AS ou en association avec les AS en cas de volume tumoral important ou de signes tumoraux gĂȘnants type cĂ©phalĂ©es Ă  raison d’une injection journaliĂšre. La surveillance se fait sur les taux d’IGF-1 uniquement avec des bilans hĂ©patiques rĂ©guliers (en dĂ©but de traitement, Ă  15 jours et tous les 6 mois) et une IRM Ă  6 mois. Des augmentations de volume ont Ă©tĂ© dĂ©crites Ă  l’initiation des traitements ou Ă  l’arrĂȘt des AS.

L’adĂ©nome corticotrope
Sur le plan thĂ©rapeutique, l’objectif est de supprimer l’hypersĂ©crĂ©tion corticotrope, fusse au prix d’un dĂ©ficit antĂ©hypophysaire et de traiter les complications.

En cas d’échec de la chirurgie, un traitement mĂ©dical sera mis en Ɠuvre avec au choix sans consensus les analogues de la somatostatine d’action hypophysaire : pasirĂ©otideÂź (effets secondaires communs aux analogues de la SMS avec risque de dĂ©compensation diabĂ©tique) ou les anticortisoliques d’action surrĂ©nalienne : OP’-DDD, la mĂ©topirone ou le kĂ©tonazole avec risque d’hĂ©patite pour les antifongiques. Ce traitement sera mis dans l’attente d’une action thĂ©rapeutique pĂ©renne qui sera discutĂ©e au cas par cas en RCP hypophysaire : reprise chirurgicale hypophysaire, surrĂ©nalectomie bilatĂ©rale (parfois associĂ©e Ă  une radiothĂ©rapie hypophysaire) ou une radiothĂ©rapie hypophysaire seule surtout en cas de cible individualisĂ©e. Dans ce cas, le traitement mĂ©dical sera maintenu le temps d’obtention de l’effet de la radiothĂ©rapie qui se manifeste entre 12 et 18 mois.
L’algorithme de la figure 15 rĂ©sume la stratĂ©gie de la prise en charge des microcorticotropes.
Figures 15 : algorithme de prise en charge des prolactinomes, adénomes corticotropes et des adénomes hypophysaires non fonctionnels.
L’adĂ©nome thyrĂ©otrope
Le traitement peut ĂȘtre chirurgical ou mĂ©dical par analogues de la somatostatine et vise Ă  restaurer l’euthyroidisme.
Les sĂ©ries rapportĂ©es de la littĂ©rature concernent un petit nombre de patients et aucune conclusion dĂ©finitive ne peut ĂȘtre donnĂ©e.
Les AS sont efficaces dans le contrĂŽle de l’hypersĂ©crĂ©tion avec 40% de diminution de volume tumoral car tous les adĂ©nomes thyrĂ©otropes expriment fortement les rĂ©cepteurs de sous-type 2 et 5 16. Ces AS se discutent en premiĂšre option lors d’adĂ©nomes de volume moyen sans troubles visuels d’autant qu’il existe un envahissement latĂ©ral.

Les adĂ©nomes hypophysaires non sĂ©crĂ©tants ou non fonctionnels (gonadotropes et « silencieux »)
Aucun traitement mĂ©dical n’a dĂ©montrĂ© d’efficacitĂ© pĂ©renne malgrĂ© quelques articles rapportant quelques rĂ©sultats avec les agonistes dopaminergiques ou les analogues de la somatostatine 18,19.
La stratĂ©gie est donc surtout chirurgicale et rĂ©sumĂ©e par l’algorithme de la figure 16.
Figures 16 : algorithme de prise en charge des prolactinomes, adénomes corticotropes et des adénomes hypophysaires non fonctionnels.
Les adénomes atypiques ou carcinomes hypophysaires
Les données sont encore plus rares concernant le Bévacizumab (anti-angiogénique anti-VEGF) (ortiz pituitary 2012) et des anti-mTOR 36,54. Certes, il existe une base physiopathologique avec hyperexpression de facteurs angiogéniques et une activation de la voie PI3K/AKT/m-TOR dans certains adénomes agressifs, mais trÚs peu de patients ont été traités à ce jour 33.

L’apoplexie pituitaire
Le traitement reste sujet Ă  controverse et a fait l’objet d’une confĂ©rence de consensus par la sociĂ©tĂ© anglaise d’endocrinologie60. Un transfert dans centre de rĂ©fĂ©rence hypophysaire est la rĂšgle. La controverse porte sur la question « indication chirurgicale ou traitement conservateur » car la littĂ©rature est confuse sans Ă©tude randomisĂ©e. SchĂ©matiquement, seront considĂ©rĂ©s pour un traitement conservateur les patients sans troubles visuels sĂ©vĂšres ou en aggravation ni troubles de la vigilance. Les paralysies oculomotrices ne sont pas des indications chirurgicales en l’absence de problĂšme d’AV ou de CV.
++++

5.2 Chirurgie

La technique fait l’objet d’un chapitre spĂ©cifique auquel le lecteur peut se rapporter.

Le prolactinome

En raison du caractĂšre cytostatique des traitements mĂ©dicaux, dans les cas de microadĂ©nomes ou petit macroadĂ©nomes enclos, la chirurgie peut ĂȘtre proposĂ©e comme alternative thĂ©rapeutique car la chirurgie pourra ĂȘtre curatrice Ă©vitant d’éventuels effets secondaires ou l’incertitude d’un traitement de longue durĂ©e. Dans ces formes spĂ©cifiques, le taux de guĂ©rison avoisine les 90% pour un risque opĂ©ratoire notamment d’insuffisance antĂ©hypophysaire faible (infĂ©rieur Ă  5%) 71. Les rares cas de rĂ©sistance au traitement mĂ©dical (5 Ă  10%) 78 et les microadĂ©nomes GH-PRL sont aussi des indications chirurgicales. La chirurgie des micro-prolactinomes est dĂ©licate, nĂ©cessitant une expĂ©rience chirurgicale hypophysaire importante, Ă  l’instar de la maladie de Cushing.
Pour les autres macroadĂ©nomes, la chirurgie a comme indications la rĂ©sistance au traitement mĂ©dical observĂ©e dans moins de 10% des cas (la rĂ©duction tumorale restaurera la sensibilitĂ© aux agonistes de la dopamine dans la grande majoritĂ© des cas, 59 et les apoplexies pituitaires (ramollissement hĂ©morragique intratumoral) avec troubles visuels. Parfois, la tumeur a dĂ©truit les enveloppes ostĂ©odurales et la « fonte » tumorale peut ĂȘtre Ă  l’origine d’une fistule de LCS. Une chirurgie de rĂ©paration ou mieux prĂ©ventive peut se discuter, mais dans les faits, les indications sont rares. Dans les cas de tumeurs invasives, la gestion de ce risque de fistule peut ĂȘtre faite en utilisant une faible posologie permettant de conserver un rĂ©sidu tumoral non compressif, obturant la selle turcique.

L’adĂ©nome somatotrope
Sur le plan thĂ©rapeutique, en raison de la morbiditĂ© et de la mortalitĂ© associĂ©es Ă  l’hypersĂ©crĂ©tion de GH, toute acromĂ©galie doit d’ĂȘtre traitĂ©e (l’algorithme de prise en charge est rĂ©sumĂ© dans la figure 4).

La chirurgie se discute en premiĂšre intention, comme seul traitement capable de guĂ©rir le patient rapidement et la dĂ©cision fonction de l’envahissement des loges caverneuses. En l’absence d’envahissement de celle-ci, la chirurgie reprĂ©sente le « gold-standard ». S’il existe un doute sur l’invasion, une chirurgie sera proposĂ©e au patient en expliquant le risque d’échec. Elle est la rĂšgle lors de troubles visuels mĂȘme en cas d’envahissement des loges caverneuses car les traitements mĂ©dicaux sont longs Ă  agir et la rĂ©duction du volume tumoral est moins importante que celle des prolactinomes sous agoniste de la dopamine. En cas d’invasion Ă©vidente, l’attitude dĂ©pendra du volume tumoral. En effet, si le volume est important (2 Ă  3 cm), l’hypersĂ©crĂ©tion de GH sera difficile Ă  contrĂŽler rapidement avec le seul traitement mĂ©dical ; dans ces conditions une rĂ©duction volumĂ©trique premiĂšre sera discutĂ©e, car la rĂ©duction tumorale prĂ©opĂ©ratoire permet de rĂ©duire les dĂ©lais de contrĂŽle de la maladie.
Pour le chirurgien, une attention particuliĂšre sera portĂ©e sur le trajet des carotides (dans leur portion C5 paraclinoĂŻdienne) ayant tendance Ă  revenir sur la ligne mĂ©diane (« Kissing arteries ») entrainant un risque vasculaire supplĂ©mentaire 27. L’anatomie nasale est aussi particuliĂšre avec des structures hypertrophiĂ©es et rigides. Une rĂ©section du cornet moyen peut ĂȘtre nĂ©cessaire pour « passer », amĂ©liorant aussi la permĂ©abilitĂ© de la fosse nasale et le confort respiratoire des acromĂ©gales.

Les rĂ©sultats de la chirurgie sont inversement corrĂ©lĂ©s aux taux prĂ©-opĂ©ratoires de GH, au volume tumoral, Ă  l’envahissement des loges caverneuses et Ă  l’expĂ©rience du chirurgien 7. Les taux de guĂ©rison postopĂ©ratoire sont de l’ordre de 80% pour les micro ou macroadĂ©nomes enclos, mais chutent Ă  40-50% pour des macroadĂ©nomes intra et extrasellaires 10.

Le traitement mĂ©dical prĂ©opĂ©ratoire peut amĂ©liorer les conditions anesthĂ©siologiques (difficultĂ©s d’intubation, insuffisance cardiaque), mais il persiste une controverse quant Ă  son utilitĂ© pour optimiser le taux de guĂ©rison chirurgical 57.

L’adĂ©nome corticotrope

Sur le plan thĂ©rapeutique, l’objectif est de supprimer l’hypersĂ©crĂ©tion corticotrope, fusse au prix d’un dĂ©ficit antĂ©hypophysaire et de traiter les complications.
La chirurgie est le traitement de premiĂšre intention. Elle doit ĂȘtre rĂ©alisĂ©e par un neurochirurgien spĂ©cialisĂ© en chirurgie hypophysaire qui rĂ©alisera une adĂ©nomectomie Ă©largie ou une hĂ©mi-hypophysectomie. Pour ce faire, il enlĂšvera l’adĂ©nome et une zone d’antĂ©hypophyse juxtatumorale pour s’assurer d’une exĂ©rĂšse complĂšte. Il s’agit de la chirurgie hypophysaire qui requiert le plus d’expĂ©rience. Dans presque un tiers des cas, le chirurgien opĂ©rera l’hypophyse sans image visible sur l’IRM prĂ© opĂ©ratoire 68. Il pourra ĂȘtre aidĂ© dans sa recherche de la tumeur par un examen extemporanĂ© rĂ©alisĂ© par un pathologiste hypophysaire expĂ©rimentĂ©.
Le meilleur critĂšre de guĂ©rison postopĂ©ratoire est l’inertie corticotrope qui peut se prolonger plusieurs mois voir une annĂ©e aprĂšs la chirurgie. En effet, la tumeur enlevĂ©e, les cellules antĂ©hypophysaires normales qui ont Ă©tĂ© freinĂ©es par l’hypersĂ©crĂ©tion de cortisol resteront quiescentes pendant un laps de temps non prĂ©visible. L’éducation thĂ©rapeutique s’avĂšre donc essentielle, le patient Ă©tant dĂ©sormais en insuffisance corticotrope. Le taux de guĂ©rison aprĂšs chirurgie trans-sphĂ©noĂŻdale est d’environ 75-80% dans les microadĂ©nomes 68.
Cette phase postopĂ©ratoire est difficile pour tous les patients ayant eu l’habitude de vivre avec un excĂšs de cortisol ; le retour Ă  un taux normal s’accompagne d’une grande asthĂ©nie, voire d’une dĂ©pression. Il convient d’en prĂ©venir les patients, d’établir un soutien psychologique et de ne pas recourir Ă  l’augmentation des doses d’hydrocortisone.

L’adĂ©nome thyrĂ©otrope

Il persiste une controverse mais schématiquement les formes intrasellaires encloses sans envahissement des loges caverneuses ou avec des troubles visuels sont chirurgicales et les autres indications sont discutables 76.

Les adĂ©nomes hypophysaires non sĂ©crĂ©tants ou non fonctionnels (gonadotropes et « silencieux »)

Sur le plan thĂ©rapeutique , il n’y a pas de traitement mĂ©dical efficace. En cas de troubles visuels, l’indication chirurgicale est indiscutable avec 90% d’amĂ©lioration ophtalmologique sauf atrophie compatibles avec une vie personnelle et professionnelle normale 50. L’insuffisance hypophysaire partielle rĂ©cupĂšre dans environ 25% des cas avec une morbiditĂ© d’environ 15% (13% de dĂ©ficit antĂ©hypophysaire, moins de 10% de diabĂšte insipide) 50. En cas de dĂ©ficits endocriniens sans troubles visuels ou d’incidentalome (dĂ©couverte fortuite), l’indication chirurgicale est discutĂ©e : Si l’adĂ©nome menace les structures optochiasmatiques, une option chirurgicale est proposĂ©e aux patients et s’il n’existe pas de menace, un contrĂŽle IRM Ă  6 mois puis annuelle est prĂ©conisĂ©e pour dĂ©pister une Ă©volutivitĂ©, avec parallĂšlement surveillance ophtalmologique. La dĂ©cision est partagĂ©e avec le patient, sachant que les rĂ©sultats sont meilleurs si l’on intervient tĂŽt avec dans notre expĂ©rience une absence de complications visuelles chez les patients indemnes en prĂ© opĂ©ratoire 51.
En cas de rĂ©sidu (20 Ă  30% de rĂ©sidus tumoraux postopĂ©ratoires 50 ou de rĂ©cidive postopĂ©ratoire, la dĂ©cision de traitement complĂ©mentaire discutĂ© en RCP spĂ©cialisĂ©e en pathologie hypophysaire repose sur :
- Des critĂšres anatomiques : volume et localisation du rĂ©sidu. Une menace persistante sur les voies optiques, un volume important ou l’espoir d’une chirurgie complĂšte pourra faire discuter une rĂ©intervention par voie basse ou haute.
- Des critĂšres anatomopathologiques. Si l’adĂ©nome est « atypique » ou grade 2b selon les rĂ©centes classifications, un traitement complĂ©mentaire sera discutĂ©, surtout si le patient est jeune
- De l’ñge et du contexte clinique. Il est certain que chez le sujet jeune oĂč l’objectif est le contrĂŽle du rĂ©sidu sur des dĂ©cennies, la tendance sera d’ĂȘtre plus « agressif » que chez le sujet ĂągĂ©. NĂ©anmoins il convient sans doute de ne pas se « prĂ©cipiter » vers une dĂ©cision de radiothĂ©rapie, notamment dans les cas de rĂ©sidus intra-caverneux. En effet nombre de rĂ©sidus restent stables ou n’augmentent que 4 Ă  5 ans plus tard.

Les adénomes atypiques ou carcinomes hypophysaires
Les indications d’interventions itĂ©ratives que cela soit sur le site primaire ou sur les mĂ©tastases se discutent au cas par cas en RCP multidisciplinaire.

L’apoplexie pituitaire
Le traitement reste sujet Ă  controverse et a fait l’objet d’une confĂ©rence de consensus par la sociĂ©tĂ© anglaise d’endocrinologie 60. Un transfert dans centre de rĂ©fĂ©rence hypophysaire est la rĂšgle. La controverse porte sur la question « indication chirurgicale ou traitement conservateur » car la littĂ©rature est confuse sans Ă©tude randomisĂ©e. SchĂ©matiquement, sera considĂ©rĂ© pour la chirurgie par voie trans-sphĂ©noĂŻdale : en urgence, un patient ayant des troubles visuels sĂ©vĂšres (AV, CV) ou des troubles de la vigilance (compression hypothalamique ou hydrocĂ©phalie) mais l’intervention peut ĂȘtre diffĂ©rĂ©e de quelques heures car elle doit ĂȘtre faite par un neurochirurgien rĂ©fĂ©rent. En semi-urgence, le patient qui a des troubles importants (AV, CV), s’aggravant ou restant stables aprĂšs un recul de quelques jours (maximum 8 jours). La persistance de cĂ©phalĂ©es importantes et rĂ©sistantes aux traitements mĂ©dicaux peut faire discuter d’une chirurgie donc l’action antalgique est spectaculaire. Les paralysies oculomotrices ne sont pas des indications en l’absence de problĂšme d’AV ou de CV.

++++

5.3 La radiothérapie

Le prolactinome

La radiothĂ©rapie n’est utilisĂ©e que dans les rares cas de rĂ©sistance au traitement mĂ©dical avec des taux de contrĂŽle semblant intĂ©ressant (entre 62,5 et 100%) Toutefois, les cohortes sont petites pour Ă©tablir une conclusion dĂ©finitive et l’efficacitĂ© de la chirurgie et surtout des traitements mĂ©dicaux rendent le recours Ă  la radiothĂ©rapie trĂšs rare 64,69,72.

L’adĂ©nome somatotrope

La radiothĂ©rapie est discutĂ©e chez le sujet jeune ou d’ñge moyen pour Ă  terme pouvoir guĂ©rir les patients. Son dĂ©lai d’action est long, en moyenne 25% de patients sont contrĂŽlĂ©s Ă  5 ans et 50% Ă  10 ans 52. Aucune technique n’a montrĂ© une efficacitĂ© supĂ©rieure Ă  l’autre (radiothĂ©rapie fractionnĂ©e stĂ©rĂ©otaxique ou conventionnelle et radiochirurgie) 14. Le choix de la technique est donc fonction de la disponibilitĂ© des machines et de la cible Ă  traiter (radiochirurgie en cas de petite tumeur, ou de reliquat tumoral localisĂ©e ?). Le taux d’insuffisance antĂ©hypophysaire post-radique, d’environ 25% Ă  5 ans, justifie un suivi annuel.

L’adĂ©nome corticotrope

IndiquĂ©e en cas d’échec du traitement chirurgical, elle portera soit sur l’hypophyse surtout si une cible est individualisĂ©e soit complĂ©tera une surrĂ©nalectomie en prĂ©vention d’un syndrome de Nelson. Comme pour les autres sous-types d’adĂ©nomes, la technique (radiothĂ©rapie conformationnelle fractionnĂ©e, stĂ©rĂ©otaxique fractionnĂ©e ou radiochirurgie) dĂ©pendra du volume, de la distance vis Ă  vis des voies visuelles, de l’expĂ©rience de l’équipe sans prĂ©dominance indiscutable d’une technique l’une par rapport Ă  une autre. Lest taux de contrĂŽle pour la radiothĂ©rapie conventionnelle sont de 83% Ă  4 ans 28et varie entre 17 Ă  80% pour les sĂ©ries de radiochirurgie en raison de critĂšres de guĂ©rison diverses 13,40. L’effet est retardĂ© dans le temps avec une moyenne de 2 ans avant d’obtenir un contrĂŽle de l’hypersĂ©crĂ©tion.

L’adĂ©nome thyrĂ©otrope

La radiothérapie semble décevante, mais la encore le nombre de cas traités est faible 76.
Les adĂ©nomes hypophysaires non sĂ©crĂ©tants ou non fonctionnels (gonadotropes et « silencieux »)

En cas de rĂ©sidu (20 Ă  30% de rĂ©sidus tumoraux post-opĂ©ratoires 50 ou de rĂ©cidive postopĂ©ratoire, la dĂ©cision de traitement complĂ©mentaire discutĂ© en RCP spĂ©cialisĂ©e Hypophyse repose sur :
- Des critĂšres anatomiques : volume et localisation du rĂ©sidu. Une menace persistante sur les voies optiques, un volume important ou l’espoir d’une chirurgie complĂšte pourra faire discuter une rĂ©-intervention par voie basse ou haute.
- Des critĂšres anatomopathologiques. Si l’adĂ©nome est « atypique » ou grade 2b selon les rĂ©centes classifications, un traitement complĂ©mentaire sera discutĂ©, surtout si le patient est jeune
- De l’ñge et du contexte clinique. Il est certain que chez le sujet jeune oĂč l’objectif est le contrĂŽle du rĂ©sidu sur des dĂ©cennies, la tendance sera d’ĂȘtre plus « agressif » que chez le sujet ĂągĂ©. NĂ©anmoins il convient sans doute de ne pas se « prĂ©cipiter » vers une dĂ©cision de radiothĂ©rapie, notamment dans les cas de rĂ©sidus intra-caverneux.
Aucun type de radiothĂ©rapie (radiothĂ©rapie multifractionnĂ©e conventionnelle, radiochirurgie, radiothĂ©rapie stĂ©rĂ©otaxique fractionnĂ©e) n’a dĂ©montrĂ© une efficacitĂ© supĂ©rieure Ă  un autre. Plus que l’outil technique, c’est l’expĂ©rience de l’équipe qui prime. La « vraie » radiochirurgie en dose unique (les Ă©tudes les plus nombreuses concernent le gammaknife) est rĂ©servĂ©e aux petites cibles Ă  distance des voies visuelles (au moins 3 mm). En effet les risques visuels et endocriniens post-radiques sont corrĂ©lĂ©s au volume tumoral irradiĂ©. Il en est de mĂȘme des risques d’échappement tumoral Ă  long terme 15,66. Globalement, le taux de contrĂŽle tumoral est d’environ 90% Ă  5 ans mais peut chuter Ă  80% Ă  10 ans lorsque les rĂ©sidus tumoraux sont plus volumineux > 4 ml. Sur de plus gros volume ou selon la disponibilitĂ© des techniques, une radiothĂ©rapie stĂ©rĂ©otaxique hypofractionnĂ©e 31 ou en fractionnement classique seront choisis avec un taux de contrĂŽle similaires 65. Le risque d’insuffisance antĂ©hypophysaire est d’environ 25% entre 3 et 5 ans. Il est Ă  noter que les Ă©chappements peuvent se voir Ă  long et trĂšs long terme ce qui valide une attitude de surveillance de longue durĂ©e au delĂ  des 10 ans.

6. Suivi

Si l’on tient compte des rĂ©cidives Ă  moyen ou long terme des hypersĂ©crĂ©tions (12% des prolactinomes traitĂ©s chirurgicalement par exemple) ou des rĂ©sidus tumoraux des adĂ©nomes non fonctionnels (Ă©volution Ă  5 voire 10 ans et au delĂ  y compris aprĂšs radiothĂ©rapie), la surveillance doit ĂȘtre sur le long terme. Un rythme annuel avec une consultation, un bilan biologique et souvent une IRM est souvent adoptĂ© par les diffĂ©rentes Ă©quipes.

++++

7. Bibliographie

1. Agrawal NK, Goyal R, Rastogi A, Naik D, Singh SK : Thyroid hormone resistance. Postgrad Med J 84:473–477, 2008 C4
2. Arita K, Kurisu K, Tominaga A, Sugiyama K, Ikawa F, Yoshioka H, et al. : Thickening of sphenoid sinus mucosa during the acute stage of pituitary apoplexy. J Neurosurg 95:897–901, 2001 C4
3. Ayuk J, McGregor EJ, Mitchell RD, Gittoes NJL : Acute management of pituitary apoplexy—surgery or conservative management ? Clin Endocrinol (Oxf) 61:747–752, 2004 C4
4. Bahuleyan B, Raghuram L, Rajshekhar V, Chacko AG : To assess the ability of MRI to predict consistency of pituitary macroadenomas. Br J Neurosurg 20:324–326, 2006 B2
5. Bessac L, Bachelot I, Vasdev A, Martinie M, Bonnier L, Chabre O, et al. : [Catheterization of the inferior petrosal sinus. Its role in the diagnosis of Cushing’s syndrome. Experience with 23 explorations]. Ann Endocrinol (Paris) 53:16–27, 1992 C4
6. Biller BMK, Grossman AB, Stewart PM, Melmed S, Bertagna X, Bertherat J, et al. : Treatment of adrenocorticotropin-dependent Cushing’s syndrome : a consensus statement. J Clin Endocrinol Metab 93:2454–2462, 2008 A1
7. Bourdelot A, Coste J, Hazebroucq V, Gaillard S, Cazabat L, Bertagna X, et al. : Clinical, hormonal and magnetic resonance imaging (MRI) predictors of transsphenoidal surgery outcome in acromegaly. Eur J Endocrinol 150:763–771, 2004 B2
8. Brucker-Davis F, Oldfield EH, Skarulis MC, Doppman JL, Weintraub BD : Thyrotropin-secreting pituitary tumors : diagnostic criteria, thyroid hormone sensitivity, and treatment outcome in 25 patients followed at the National Institutes of Health. J Clin Endocrinol Metab 84:476–486, 1999 C4
9. Brue T, Delemer B : Diagnosis and management of hyperprolactinemia : expert consensus - French Society of Endocrinology. Ann Endocrinol (Paris) 68:58–64, 2007 A1
10. Campbell PG, Kenning E, Andrews DW, Yadla S, Rosen M, Evans JJ : Outcomes after a purely endoscopic transsphenoidal resection of growth hormone-secreting pituitary adenomas. Neurosurg Focus 29:E5, 2010 C4
11. Casanueva FF, Molitch ME, Schlechte JA, Abs R, Bonert V, Bronstein MD, et al. : Guidelines of the Pituitary Society for the diagnosis and management of prolactinomas. Clin Endocrinol (Oxf) 65:265–273, 2006 A1
12. Castinetti F, Morange I, Dufour H, Jaquet P, Conte-Devolx B, Girard N, et al. : Desmopressin test during petrosal sinus sampling : a valuable tool to discriminate pituitary or ectopic ACTH-dependent Cushing’s syndrome. Eur J Endocrinol 157:271–277, 2007 C2
13. Castinetti F, Nagai M, Dufour H, Kuhn J-M, Morange I, Jaquet P, et al. : Gamma knife radiosurgery is a successful adjunctive treatment in Cushing’s disease. Eur J Endocrinol 156:91–98, 2007 C2
14. Chanson P, Bertherat J, Beckers A, Bihan H, Brue T, Caron P, et al. : French consensus on the management of acromegaly. Ann Endocrinol (Paris) 70:92–106, 2009 A1
15. Chen Y, Li ZF, Zhang FX, Li JX, Cai L, Zhuge QC, et al. : Gamma knife surgery for patients with volumetric classification of nonfunctioning pituitary adenomas : a systematic review and meta-analysis. Eur J Endocrinol 169:487–495, 2013 B2
16. Chinezu L, Vasiljevic A, Jouanneau E, François P, Borda A, Trouillas J, et al. : Expression of somatostatin receptors, SSTR2A and SSTR5, in 108 endocrine pituitary tumors using immunohistochemical detection with new specific monoclonal antibodies. Hum Pathol 45:71–77, 2014 B2
17. Colao A, Di Sarno A, Guerra E, Pivonello R, Cappabianca P, Caranci F, et al. : Predictors of remission of hyperprolactinaemia after long-term withdrawal of cabergoline therapy. Clin Endocrinol (Oxf) 67:426–433, 2007 B2
18. Colao A, Di Somma C, Pivonello R, Faggiano A, Lombardi G, Savastano S : Medical therapy for clinically non-functioning pituitary adenomas. Endocr Relat Cancer 15:905–915, 2008 C4
19. Colao A, Filippella M, Di Somma C, Manzi S, Rota F, Pivonello R, et al. : Somatostatin analogs in treatment of non-growth hormone-secreting pituitary adenomas. Endocrine 20:279–283, 2003 C4
20. Cottier JP, Destrieux C, Brunereau L, Bertrand P, Moreau L, Jan M, et al. : Cavernous sinus invasion by pituitary adenoma : MR imaging. Radiology 215:463–469, 2000 B2
21. Cushing H : The pituitary and ist disorders. Classics of Medecine., Birmingham, 1979 C4
22. Daneshdoost L, Gennarelli TA, Bashey HM, Savino PJ, Sergott RC, Bosley TM, et al. : Identification of gonadotroph adenomas in men with clinically nonfunctioning adenomas by the luteinizing hormone beta subunit response to thyrotropin-releasing hormone. J Clin Endocrinol Metab 77:1352–1355, 1993 C4
23. Daneshdoost L, Gennarelli TA, Bashey HM, Savino PJ, Sergott RC, Bosley TM, et al. : Recognition of gonadotroph adenomas in women. N Engl J Med 324:589–594, 1991C4
24. DeLellis R, Lloyd R, Heitz P, Eng C : Tumours of endocrine organs, in World Health Organization classification of tumors, IARC. Lyon A1
25. Delgrange E, Trouillas J, Maiter D, Donckier J, Tourniaire J : Sex-related difference in the growth of prolactinomas : a clinical and proliferation marker study. J Clin Endocrinol Metab 82:2102–2107, 1997 B2
26. Dudziak K, Honegger J, Bornemann A, Horger M, MĂŒssig K : Pituitary carcinoma with malignant growth from first presentation and fulminant clinical course—case report and review of the literature. J Clin Endocrinol Metab 96:2665–2669, 2011 C4
27. Ebner FH, Kuerschner V, Dietz K, Bueltmann E, Naegele T, Honegger J : Reduced intercarotid artery distance in acromegaly : pathophysiologic considerations and implications for transsphenoidal surgery. Surg Neurol 72:456–460 ; discussion 460, 2009 C4
28. Estrada J, Boronat M, Mielgo M, MagallĂłn R, Millan I, DĂ­ez S, et al. : The long-term outcome of pituitary irradiation after unsuccessful transsphenoidal surgery in Cushing’s disease. N Engl J Med 336:172–177, 1997 C4
29. Galen : Galen on the usefulness of the parts of the body (Peri Chreias Moion), in Cornell Universiy Press. Ithaca, NY, 1968 C4
30. Garcia T, Sanchez S, LitrĂ© CF, Radoi C, Delemer B, Rousseaux P, et al. : Prognostic value of retinal nerve fiber layer thickness for postoperative peripheral visual field recovery in optic chiasm compression. J Neurosurg 121:165–169, 2014 C4
31. Iwata H, Sato K, Tatewaki K, Yokota N, Inoue M, Baba Y, et al. : Hypofractionated stereotactic radiotherapy with CyberKnife for nonfunctioning pituitary adenoma : high local control with low toxicity. Neuro-oncology 13:916–922, 2011B2
32. Jacob M, Raverot G, Jouanneau E, Borson-Chazot F, Perrin G, Rabilloud M, et al. : Predicting visual outcome after treatment of pituitary adenomas with optical coherence tomography. Am J Ophthalmol 147:64–70.e2, 2009 C4
33. Jia W, Sanders AJ, Jia G, Liu X, Lu R, Jiang WG : Expression of the mTOR Pathway Regulators in Human Pituitary Adenomas Indicates the Clinical Course. Anticancer Res 33:3123–3131, 2013 C4
34. Jouanneau E, Perrin G, Trouillas J : [Corticotroph microadenomas of the pituitary stalk. Diagnostic and therapeutic difficulties]. Neurochirurgie 48:215–222, 2002 C4
35. Jouanneau E : Les adĂ©nomes hypophysaires non fonctionnels : rĂ©sultats tumoraux, endocriniens et ophtalmologiques Ă  long terme. ThĂšse de MĂ©decine, UniversitĂ© Lyon I, Lyon1999 C4
36. Jouanneau E, Wierinckx A, Ducray F, Favrel V, Borson-Chazot F, Honnorat J, et al. : New targeted therapies in pituitary carcinoma resistant to temozolomide. Pituitary 15:37–43, 2012 C4
37. Karavitaki N : Prevalence and incidence of pituitary adenomas. Ann Endocrinol (Paris) 73:79–80, 2012 C4
38. Knosp E, Steiner E, Kitz K, Matula C : Pituitary adenomas with invasion of the cavernous sinus space : a magnetic resonance imaging classification compared with surgical findings. Neurosurgery 33:610–617 ; discussion 617–618, 1993 C4
39. Lafferty AR, Chrousos GP : Pituitary tumors in children and adolescents. J Clin Endocrinol Metab 84:4317–4323, 1999 C4
40. Laws ER, Sheehan JP, Sheehan JM, Jagnathan J, Jane JA, Oskouian R : Stereotactic radiosurgery for pituitary adenomas : a review of the literature. J Neurooncol 69:257–272, 2004 C4
41. Lebbe M, Hubinont C, Bernard P, Maiter D : Outcome of 100 pregnancies initiated under treatment with cabergoline in hyperprolactinaemic women. Clin Endocrinol (Oxf) 73:236–242, 2010 C4
42. Liu JK, Couldwell WT : Pituitary apoplexy in the magnetic resonance imaging era : clinical significance of sphenoid sinus mucosal thickening. J Neurosurg 104:892–898, 2006 C4
43. Maartens NF : The history of the treatment of pituitary adenomas. Endocrine 28:9–26, 2005 C4
44. Maiza JC, Vezzosi D, Matta M, Donadille F, Loubes-Lacroix F, Cournot M, et al. : Long-term (up to 18 years) effects on GH/IGF-1 hypersecretion and tumour size of primary somatostatin analogue (SSTa) therapy in patients with GH-secreting pituitary adenoma responsive to SSTa. Clin Endocrinol (Oxf) 67:282–289, 2007 B2
45. Mancini T, Casanueva FF, Giustina A : Hyperprolactinemia and prolactinomas. Endocrinol Metab Clin North Am 37:67–99, viii, 2008 C4
46. Marie P : Sur deux cas d’acromĂ©galie : hypertrophie singuliĂšre, non congĂ©nitale, des extrĂ©mitĂ©s supĂ©rieures, infĂ©rieures et cĂ©phalique. 6:297–333, 1886 C4
47. Mason RB, Nieman LK, Doppman JL, Oldfield EH : Selective excision of adenomas originating in or extending into the pituitary stalk with preservation of pituitary function. J Neurosurg 87:343–351, 1997 C4
48. Melmed S, Colao A, Barkan A, Molitch M, Grossman AB, Kleinberg D, et al. : Guidelines for acromegaly management : an update. J Clin Endocrinol Metab 94:1509–1517, 2009 A1
49. Melmed S, Casanueva FF, Hoffman AR, Kleinberg DL, Montori VM, Schlechte JA, et al. : Diagnosis and treatment of hyperprolactinemia : an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 96:273–288, 2011 A1
50. Messerer M, De Battista JC, Raverot G, Kassis S, Dubourg J, Lapras V, et al. : Evidence of improved surgical outcome following endoscopy for nonfunctioning pituitary adenoma removal. Neurosurg Focus 30:E11, 2011 C4
51. Messerer M, Dubourg J, Raverot G, Bervini D, Berhouma M, George I, et al. : Non-functioning pituitary macro-incidentalomas benefit from early surgery before becoming symptomatic. Clin Neurol Neurosurg 115:2514–2520, 2013 C4
52. Minniti G, Scaringi C, Enrici RM : Radiation techniques for acromegaly. Radiat Oncol 6:167, 2011 C4
53. Ónnestam L, Berinder K, Burman P, Dahlqvist P, Engström BE, Wahlberg J, et al. : National incidence and prevalence of TSH-secreting pituitary adenomas in Sweden. J Clin Endocrinol Metab 98:626–635, 2013 C4
54. Ortiz LD, Syro LV, Scheithauer BW, Ersen A, Uribe H, Fadul CE, et al. : Anti-VEGF therapy in pituitary carcinoma. Pituitary 15:445–449, 2012 C4
55. Perrin G, Stevenaert A, Jouanneau E : [Technical aspects and surgical strategy for removal of corticotroph pituitary adenoma]. Neurochirurgie 48:186–214, 2002 C4
56. Petersenn S, Farrall AJ, Block C, Melmed S, Schopohl J, Caron P, et al. : Long-term efficacy and safety of subcutaneous pasireotide in acromegaly : results from an open-ended, multicenter, Phase II extension study. Pituitary:2013 B2
57. Pita-Gutierrez F, Pertega-Diaz S, Pita-Fernandez S, Pena L, Lugo G, Sangiao-Alvarellos S, et al. : Place of preoperative treatment of acromegaly with somatostatin analog on surgical outcome : a systematic review and meta-analysis. PLoS ONE 8:e61523, 2013 C4
58. Potorac I, Petrossians P, Daly AF, Schillo F, Ben Slama C, Nagi S, et al. : Pituitary MRI characteristics in 297 acromegaly patients based on T2-weighted sequences. Endocr Relat Cancer:2015 B2
59. Primeau V, Raftopoulos C, Maiter D : Outcomes of transsphenoidal surgery in prolactinomas : improvement of hormonal control in dopamine agonist-resistant patients. Eur J Endocrinol 166:779–786, 2012 C4
60. Rajasekaran S, Vanderpump M, Baldeweg S, Drake W, Reddy N, Lanyon M, et al. : UK guidelines for the management of pituitary apoplexy. Clin Endocrinol (Oxf) 74:9–20, 2011 A1
61. Randeva HS, Schoebel J, Byrne J, Esiri M, Adams CB, Wass JA : Classical pituitary apoplexy : clinical features, management and outcome. Clin Endocrinol (Oxf) 51:181–188, 1999 C4
62. Raverot G, Vasiljevic A, Raverot V, Lapras V, Favrel V, Trouillas J, et al. : Les adĂ©nomes hypophysaires gonadotropes, in EMC. 2014 C4
63. Raverot G, Wierinckx A, Jouanneau E, Auger C, Borson-Chazot F, Lachuer J, et al. : Clinical, hormonal and molecular characterization of pituitary ACTH adenomas without (silent corticotroph adenomas) and with Cushing’s disease. 35–43, 2010 C4
64. Regis J, Castinetti F : Radiosurgery : a useful first-line treatment of prolactinomas ? World Neurosurg 74:103–104, 2010 C4
65. Sasaki R, Murakami M, Okamoto Y, Kono K, Yoden E, Nakajima T, et al. : The efficacy of conventional radiation therapy in the management of pituitary adenoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 47:1337–1345, 2000 C4
66. Sheehan JP, Starke RM, Mathieu D, Young B, Sneed PK, Chiang VL, et al. : Gamma Knife radiosurgery for the management of nonfunctioning pituitary adenomas : a multicenter study. J Neurosurg 119:446–456, 2013 B2
67. Sibal L, Ball SG, Connolly V, James RA, Kane P, Kelly WF, et al. : Pituitary apoplexy : a review of clinical presentation, management and outcome in 45 cases. Pituitary 7:157–163, 2004 C4
68. Storr HL, Alexandraki KI, Martin L, Isidori AM, Kaltsas GA, Monson JP, et al. : Comparisons in the epidemiology, diagnostic features and cure rate by transsphenoidal surgery between paediatric and adult-onset Cushing’s disease. Eur J Endocrinol 164:667–674, 2011 C4
69. Sun DQ, Cheng JJ, Frazier JL, Batra S, Wand G, Kleinberg LR, et al. : Treatment of pituitary adenomas using radiosurgery and radiotherapy : a single center experience and review of literature. Neurosurg Rev 34:181–189, 2010 C4
70. Suzuki C, Maeda M, Hori K, Kozuka Y, Sakuma H, Taki W, et al. : Apparent diffusion coefficient of pituitary macroadenoma evaluated with line-scan diffusion-weighted imaging. J Neuroradiol 34:228–235, 2007 C4
71. Tamasauskas A, Sinkunas K, Bunevicius A, Radziunas A, Skiriute D, Deltuva VP : Transsphenoidal surgery for microprolactinomas in women : results and prognosis. Acta Neurochir (Wien) 154:1889–1893, 2012 C4
72. Tanaka S, Link MJ, Brown PD, Stafford SL, Young WF, Pollock BE : Gamma knife radiosurgery for patients with prolactin-secreting pituitary adenomas. World Neurosurg 74:147–152, 2010 C4
73. Toni R : Ancient views on the hypothalamic-pituitary-thyroid axis : an historical and epistemological perspective. Pituitary 3:83–95, 2000 C4
74. Trouillas J, Delgrange E, Jouanneau E, Maiter D, Guigard MP, Donckier J, et al. : [Prolactinoma in man : clinical and histological characteristics]. Ann Endocrinol (Paris) 61:253–257, 2000 C4
75. Trouillas J, Roy P, Sturm N, Dantony E, Cortet-Rudelli C, Viennet G, et al. : A new prognostic clinicopathological classification of pituitary adenomas : a multicentric case-control study of 410 patients with 8 years post-operative follow-up. Acta Neuropathol 126:123–135, 2013 B2
76. Van Varsseveld NC, Bisschop PH, Biermasz NR, Pereira AM, Fliers E, Drent ML : A long-term follow-up study of eighteen patients with thyrotropin-secreting pituitary adenomas. Clin Endocrinol (Oxf):2013 C4
77. Vlaeminck-Guillem V, WĂ©meau JL : [Thyroid hormone resistance syndromes : clinical aspects]. Rev Med Interne 20:1114–1122, 1999 C4
78. Vroonen L, Jaffrain-Rea M-L, Petrossians P, Tamagno G, Chanson P, Vilar L, et al. : Prolactinomas resistant to standard doses of cabergoline : a multicenter study of 92 patients. Eur J Endocrinol 167:651–662, 2012 C4
79. Wind JJ, Lonser RR, Nieman LK, DeVroom HL, Chang R, Oldfield EH : The lateralization accuracy of inferior petrosal sinus sampling in 501 patients with Cushing’s disease. J Clin Endocrinol Metab 98:2285–2293, 2013 B2
80. Zada G, Woodmansee WW, Ramkissoon S, Amadio J, Nose V, Laws ER Jr : Atypical pituitary adenomas : incidence, clinical characteristics, and implications. J Neurosurg 114:336–344, 2011 C4

[124

[29,11,49

[325,74

[414,48

[56

[68,76

[762

[811,45

[949

[101,77

[113,61,67

Un message, un commentaire ?

Forum sur abonnement

Pour participer Ă  ce forum, vous devez vous enregistrer au prĂ©alable. Merci d’indiquer ci-dessous l’identifiant personnel qui vous a Ă©tĂ© fourni. Si vous n’ĂȘtes pas enregistrĂ©, vous devez vous inscrire.

Connexion | s’inscrire | mot de passe oublié ?