Adénomes hypophysaires
Rédigé en février 2015 par Jeudi 19 février 2015, par Alexandre Vasiljevic , Emmanuel Jouanneau, Gérald Raverot , Gilles Brassier, Moncef Berhouma , Pierre-Louis Henaux , Timothée Jacquesson , Véronique Favrel, Véronique Lapras
1. Définition
Les adĂ©nomes hypophysaires sont des tumeurs dĂ©veloppĂ©es Ă partir des cellules de lâantĂ©hypophyse.
Lâhypophyse (figure 1) est une glande dâenviron 10 mm composĂ©e de 2 parties : lâantĂ©hypophyse ou adĂ©nohypophyse qui sĂ©crĂštent les hormones ACTH (Adrenocorticotrophin Hormon), GH (Growth Hormon), TSH (Thyroid Stimuling Hormon), FSH (Follicle Stimuling Hormon), LH (Lutropin Hormon), PRL (Prolactin) sous lâinfluence de lâhypothalamus, et la post hypophyse ou neurohypophyse qui sĂ©crĂštent lâocytocine (action utĂ©rine) et la vasopressine ou ADH (Anti Diuretic Hormon, action antidiurĂ©tique) qui contrĂŽlent le volume de lâexcrĂ©tion urinaire par rapport aux boissons.
Ces tumeurs sont le plus souvent bénignes et les cellules tumorales conservant une partie de leurs propriétés peuvent sécréter les hormones précitées.
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- Lâhypophyse (figure 1)
2. Historique
Lâanatomie de lâhypophyse est connue depuis lâantiquitĂ© grĂ©co-romaine avec notamment les travaux dâHippocrate et de Galien 29,43. Ce dernier en fait une voie dâ « Ă©vacuation des dĂ©chets de lâencĂ©phale », notion qui sera enseignĂ©e pendant des millĂ©naires aux Ă©tudiants en mĂ©decine. Un dĂ©but de remise en cause des notions introduites par Galien dĂ©butera avec les travaux de Vespasien 73 pendant la Renaissance mais la relation entre maladies et tumeurs hypophysaires ne commencera rĂ©ellement quâavec la mĂ©thode anatomo-clinique au 17iĂšme siĂšcle. Jean Louis Petit (1674-1750) dĂ©montre ainsi que le dĂ©veloppement dâune tumeur de lâhypophyse peut causer une cĂ©citĂ© 43. Pierre Marie (1853-1940), en 1886, fait le lien entre les symptĂŽmes de lâacromĂ©galie et une tumeur de lâhypophyse 46. Lâhypopituitarisme est reliĂ© Ă un dysfonctionnement de lâhypophyse en 1901 par A Froelich (1871-1953) et H Cushing dans son ouvrage « The Pituitary Body and its Disorders » dĂ©crira finalement les diffĂ©rents tableaux cliniques dâhypo ou dâhypersĂ©crĂ©tion connus de nos jours 21,43.
3. Epidémiologie et classifications des adénomes hypophysaires
Les adĂ©nomes hypophysaires reprĂ©sentent entre 10 et 20% des tumeurs intracrĂąniennes de lâadulte. Ces tumeurs ont une prĂ©valence de 78 Ă 94/100 000 habitants et une incidence de 4/100 000 habitants avec une tendance Ă lâaugmentation des dĂ©couvertes fortuites, « incidentalomes » 37. Il sâagit dâune tumeur rare (2,7% des tumeurs supratentorielles) 39 chez lâenfant dont la tumeur de la rĂ©gion hypophysaire est le plus souvent un craniopharyngiome.
Depuis lâavĂšnement de lâimmunohistochimie, plusieurs sous-types histologiques correspondants aux diffĂ©rents tableaux cliniques sont individualisĂ©s.
Il est ainsi décrit des adénomes sécrétants ou fonctionnels :
LâadĂ©nome Ă prolactine (PRL) est le plus frĂ©quent (60% de lâensemble des adĂ©nomes, ratio femme-homme : 10/1, une prĂ©valence de 440/100000 et un Ăąge moyen au diagnostic de 32 ans) 37.
LâadĂ©nome somatotrope sĂ©crĂ©tant lâhormone de croissance (GH) reprĂ©sente environ 13 % de lâensemble des adĂ©nomes avec une prĂ©valence estimĂ©e Ă 40 Ă 130/million ; lâĂąge au diagnostic est de 47 ans 37 avec une variante frĂ©quente lâadĂ©nome somatoprolactinique, sĂ©crĂ©tant de la PRL et de la GH (50% des adĂ©nomes somatotropes).
LâadĂ©nome corticotrope a une prĂ©valence de 0,17/100000 37. Ces adĂ©nomes majoritairement de petite taille (<10mm) ou « micro-adĂ©nomes » sĂ©crĂštent de lâACTH et reprĂ©sentent 6% de lâensemble des adĂ©nomes. Les macroadĂ©nomes sont moins frĂ©quents.
LâadĂ©nome thyrĂ©otrope secrĂ©tant la TSH est rare (<1% de lâensemble des adĂ©nomes) avec une prĂ©valence de 0,15/2,8 millions 53. Il sâaccompagne le plus souvent dâune hyperthyroĂŻdie, mais il peut ĂȘtre silencieux et plurisĂ©crĂ©tant (TSH-GH et TSH-PRL).
A cĂŽtĂ© de ces adĂ©nomes dit sĂ©crĂ©tants sont dĂ©crits des adĂ©nomes non sĂ©crĂ©tants ou non fonctionnels (30% des adĂ©nomes hypophysaires). Ce dernier terme « non fonctionnel » doit ĂȘtre prĂ©fĂ©rĂ©, car dans environ un tiers des cas 22,23,35, il existe une expression hormonale, sans traduction clinique, mais pouvant servir de marqueur biologique.
Ces tumeurs sont en majoritĂ© des adĂ©nomes gonadotropes, issus des cellules gonadotropes sĂ©crĂ©tant FSH, LH ou la sous-unitĂ© α (ces hormones « gonadotrophines », glycoprotidiques Ă©tant composĂ©es de 2 sous-unitĂ©s α et ÎČ).
Les adĂ©nomes silencieux sont moins frĂ©quents et habituellement considĂ©rĂ©s comme agressifs. Il sâagit dâadĂ©nomes se rĂ©vĂ©lant par un syndrome tumoral sans tableau clinique spĂ©cifique dâhypersĂ©crĂ©tion, mais qui en immunocytochimie sont positifs pour lâACTH, la GH, ou la TSH voire plurihormonaux (GH et PRL ou TSH et GH). Biologiquement, soit ils ne sĂ©crĂštent pas dâhormone, soit plus frĂ©quemment, ils sĂ©crĂštent une pro-hormone inactive expliquant lâabsence de signes cliniques ou une hormone en faible quantitĂ©, mais dosable (hypersĂ©crĂ©tion dâACTH sans hypercorticisme pour lâexemple le plus frĂ©quent).
Les adĂ©nomes immunonĂ©gatifs ne rĂ©agissant avec aucun anticorps sont actuellement trĂšs rares (<5%). Il sâagirait dâune forme indiffĂ©renciĂ©e dâadĂ©nomes gonadotropes.
Les adĂ©nomes hypophysaires sont considĂ©rĂ©s comme des tumeurs bĂ©nignes mais il existe de vĂ©ritables adĂ©nomes agressifs ou atypiques et carcinomes. La frĂ©quence des adĂ©nomes agressifs est encore mĂ©connue, 15% de grade 2b dans lâĂ©tude de J Trouillas et al 75 ainsi que dans la sĂ©rie de Laws 80. Seules 0,2% des tumeurs prĂ©sentant des mĂ©tastases au cours de lâĂ©volution sont considĂ©rĂ©es comme des carcinomes : sĂ©crĂ©tants pour la plupart - 36% de PRL, 30% dâACTH - et non sĂ©crĂ©tants dans uniquement 23%. Ces mĂ©tastases jamais inaugurales surviennent 5 Ă 16 ans aprĂšs le dĂ©but de lâhistoire clinique et concernent soit le systĂšme nerveux avec une dissĂ©mination par le liquide cĂ©rĂ©bro-spinal (LCS) soit systĂ©miques pulmonaires, osseuses, hĂ©patiques voire dans les ganglions lymphatiques (dissĂ©mination hĂ©matogĂšne) 26. La survie des patients est alors de 4 ans.
Selon la WHO (World Health Organization) classification de lâOMS [1], ces tumeurs sont classĂ©es en 3 types : les adĂ©nomes bĂ©nins, « atypiques » (exprimant fortement la p53, de nombreuses mitoses, sans valeur seuil pour ces 2 marqueurs et un KI-67>3%) et les carcinomes (avec des mĂ©tastases cĂ©rĂ©bro-spinales ou systĂ©miques). Cette classification nâa pas de valeur pronostique, car ne sâaccompagnant pas de corrĂ©lations anatomo-cliniques.
La deuxiĂšme classification plus rĂ©cente est issue dâun travail français, multidisciplinaire et multicentrique dans le cadre dâune Ă©tude cas tĂ©moin rĂ©trospective portant sur 410 patients opĂ©rĂ©s 75. Dans cette Ă©tude, lâinvasion a Ă©tĂ© dĂ©finie par un envahissement radiologique (IRM) et/ou histologique du sinus sphĂ©noĂŻdal - avec franchissement de la dure-mĂšre et de lâos et surtout du sinus caverneux 20,38. La prolifĂ©ration a Ă©tĂ© dĂ©finie Ă lâhistologie par la prĂ©sence de 2 des trois marqueurs suivants : des mitoses (n>2/10 champs au 40), un index de KI-67 > 3% et une p53 positive (>10 noyaux/10 champs au 40). En fonction de lâinvasion et de la prolifĂ©ration, 5 grades ont Ă©tĂ© dĂ©finis (figure 2) : grade 1a non invasif non prolifĂ©rant, grade 1b non invasif mais prolifĂ©rant, grade 2a invasif non prolifĂ©rant, grade 2b invasif et prolifĂ©rant, grade 3 mĂ©tastatique. Cette classification sâest avĂ©rĂ©e capable de prĂ©dire la guĂ©rison et la rĂ©cidive/progression Ă 8 ans quelque soit le sous type histologique. Elle individualise des tumeurs de grade 2b, Ă fort risque de rĂ©sidu tumoral (25 fois supĂ©rieur au grade 1a) ou de rĂ©cidive/progression (12 fois supĂ©rieur au grade 1a). Lâobjectif de ces classifications est de permettre au clinicien de sâappuyer sur des donnĂ©es objectives pour prendre des dĂ©cisions de traitement complĂ©mentaire en cas de rĂ©sidu post-chirurgical.
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- Figure 2 : la classification des adĂ©nomes hypophysaires. Cinq grades ont Ă©tĂ© individualisĂ©s dans cette Ă©tude rĂ©trospective multicentrique. Le grade 2b a Ă©tĂ© corrĂ©lĂ© Ă des taux de rĂ©cidive importants justifiant une vigilance accrue et une prise en charge plus agressive. Cela doit nĂ©anmoins ĂȘtre confirmĂ© par des Ă©tudes prospectives.
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4. Diagnostic
Le diagnostic est porté sur des symptÎmes cliniques qui motiveront alors un complément de bilan, sur une imagerie (découverte fortuite) ou sur des symptÎmes ophtalmologiques.
*4.1 Eléments cliniques
Le prolactinome
Pour plus de détails, le lecteur pourra se référer aux articles de consensus suivants : Casanueva clin endocrinol 2006, Brue Ann Endo 2007, Melmed JCEM2011 [2].
Deux tableaux sâopposent :
Le classique microadĂ©nome (<10 mm) ou « petit » macroprolactinome de la jeune femme responsable dâun syndrome dâamĂ©norrhĂ©e (parfois spanio- ou oligomĂ©norrhĂ©e)-galactorrhĂ©e (spontanĂ©e ou provoquĂ©e) avec baisse de la libido et stĂ©rilitĂ©, cĂ©phalĂ©es et prise de poids. Il sâagit dâune tumeur bien limitĂ©e et rarement invasive. Le problĂšme est la restauration de la fertilitĂ©.
Le prolactinome de lâhomme de rĂ©vĂ©lation plus tardive vers la cinquantaine par un syndrome tumoral avec troubles visuels (hĂ©mianopsie bitemporale pathognomonique). La baisse de la libido avec dysĂ©rection est la rĂšgle, mais nâamĂšne Ă consulter que tardivement. Une gynĂ©comastie peut exister mais la galactorrhĂ©e est rare. Les tumeurs de lâhomme sont des macroadĂ©nomes, non en raison de leur rĂ©vĂ©lation tardive mais de leurs caractĂšres plus agressifs [3]. LâIRM montre alors un macroadĂ©nome parfois trĂšs volumineux (figure 3).
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- Figure 3 : a et b coupes coronale et sagittale dâun macroprolactinome. c et d : rĂ©sultat aprĂšs un an de traitement par dostinex. La fonte tumorale est spectaculaire avec une hypophyse parfaitement fonctionnelle visible Ă gauche en intrasellaire (flĂšche blanche). La rĂ©cupĂ©ration visuelle a Ă©tĂ© totale.
LâadĂ©nome somatotrope
Pour plus de dĂ©tails, le lecteur peut se rĂ©fĂ©rer aux consensus français (Chanson Ann Endo 2009) et amĂ©ricain (Melmed JCEM 2009) sur lâacromĂ©galie [4].
Sur le plan clinique, lâacromĂ©galie se traduit par le classique syndrome dysmorphique associant augmentation de la pyramide nasale, des reliefs osseux notamment des arcades sourciliĂšres, un prognathisme, une augmentation de la taille des mains et des pieds (figure 4). Le syndrome du canal carpien peut ĂȘtre inaugural. Les cĂ©phalĂ©es sont frĂ©quentes, de mĂȘme que les sueurs nocturnes malodorantes et trĂšs pĂ©nibles. Le syndrome dâapnĂ©e du sommeil (SAS) est la rĂšgle et doit ĂȘtre dĂ©pistĂ©. Il peut ĂȘtre associĂ© Ă une fatigue chronique. Une rĂ©action dĂ©pressive est Ă©galement frĂ©quente. La morbiditĂ© de cette maladie est dâordre cardiologique (HTA et une myocardiopathie hypertrophique), endocrinienne (intolĂ©rance au glucose ou un diabĂšte) et rhumatologique touchant les grosses articulations (Ă©paule, poignet, genou, hanche) et le rachis. Enfin un goitre est frĂ©quent, ainsi que des polypes coliques qui justifient une coloscopie systĂ©matique dans le bilan initial. Il faut en effet souligner lâaugmentation dâincidence des cancers coliques, mais aussi thyroĂŻdiens dans lâacromĂ©galie.
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- Figure 4 : photos du syndrome dysmorphique de lâacromĂ©galie. Lâalgorithme du bas rĂ©sume la prise en charge actuelle de lâacromĂ©galie oĂč la prioritĂ© est donnĂ©e Ă la chirurgie autant que faire se peut.
LâadĂ©nome corticotrope
Nous traiterons la maladie de Cushing avec un hypercorticisme ACTH dépendant dû à un adénome hypophysaire et non le syndrome de Cushing, avec un hypercorticisme, ACTH dépendant ou non. Ce paragraphe résume des articles de consensus récemment publiés (rapport HAS, Biller JCEM 2008) [5].
Les signes cliniques (figure 5) tĂ©moignent dâun hypercatabolisme (cutanĂ©e : vergetures larges et pourpres, ecchymoses, fragilitĂ© vasculaire ; musculaire avec amyotrophie proximale ; osseuse : ostĂ©oporose) avec une rĂ©partition facio-tronculaire des graisses (obĂ©sitĂ© androĂŻde avec bosse de bison ou Buffalo Neck, Ă la base du cou).
Chez lâenfant il existe un ralentissement de la courbe de croissance, avec une prise de poids paradoxale. Les morbiditĂ©s sont sĂ©vĂšres avec HTA, diabĂšte, ostĂ©oporose et une immunodĂ©pression sĂ©vĂšre en plus du prĂ©judice esthĂ©tique. Le retentissement psychologique voire psychiatrique est frĂ©quent.
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- Figure 5 : Photos du syndrome dysmorphique du Cushing. LâadĂ©nome est de type micro (flĂšche) parfois invisible sur lâIRM. En cas de nĂ©gativitĂ© de lâIRM, un cathĂ©tĂ©risme des sinus pĂ©treux infĂ©rieurs est rĂ©alisĂ©, le radiologue positionnant les micro-cathĂ©ters dans la partie verticale des sinus (flĂšches).
LâadĂ©nome thyrĂ©otrope
Les adénomes thyréotropes (sécrétant en excÚs de la TSH) sont rares représentant moins de 1% des adénomes hypophysaires.
Le tableau clinique est celui dâune thyrĂ©otoxicose avec nervositĂ©, perte de poids et troubles cardiovasculaires (HTA, palpitations, troubles du rythme) associĂ©s Ă un syndrome tumoral (cĂ©phalĂ©es, troubles visuels) dans environ un quart des cas. LâamĂ©norrhĂ©e est frĂ©quente (25%) de mĂȘme que la prĂ©sence dâun goitre avec un pourcentage similaire [6].
Les adĂ©nomes hypophysaires non sĂ©crĂ©tants ou non fonctionnels (gonadotropes et « silencieux »
Le consensus de la sociĂ©tĂ© Française dâEndocrinologie est Ă paraĂźtre dans les annales dâendocrinologie et un chapitre de lâEMC est consacrĂ© Ă ce type de tumeurs (Raverot et al. EMC 2014) [7].
Pour la plupart, ces adĂ©nomes hypophysaires ne secrĂštent pas dâhormones actives et se rĂ©vĂšlent par un syndrome tumoral ou sont dĂ©couvert de façon fortuite. En effet, la sĂ©crĂ©tion de FSH, LH ou de sous-unitĂ© α (ces hormones « gonadotrophines », glycoprotidiques Ă©tant composĂ©es de 2 sous-unitĂ©s α et ÎČ) est exceptionnellement responsables dâun tableau dâhyperstimulation ovarienne (kystes) ou dâhypertrophie testiculaire.
Sur le plan clinique, le mode de rĂ©vĂ©lation se fait majoritairement sur des troubles visuels (lâhĂ©mianopsie bitemporale pathognomonique souvent asymĂ©trique mais frĂ©quemment associĂ©e Ă une baisse dâacuitĂ© visuelle unie ou bilatĂ©rale), une insuffisance antĂ©hypophysaire notamment du secteur gonadotrope, frĂ©quente (lâinsuffisance posthypophysaire est exceptionnelle et doit faire remettre en question le diagnostic dâadĂ©nome) et des cĂ©phalĂ©es, sans caractĂ©ristiques particuliĂšres.
Les cas dâincidentalome sont en augmentation de frĂ©quence.
Les adénomes hypophysaires atypiques et les carcinomes
Il nây a pas de particularitĂ© clinique de ces adĂ©nomes en dehors leur caractĂšre rĂ©cidivant et rĂ©sistant aux traitements classiques.
Apoplexie hypophysaire
Lâapoplexie hypophysaire correspond Ă un syndrome clinique associant des cĂ©phalĂ©es brutales (vĂ©ritable diagnostic diffĂ©rentiel des hĂ©morragies sous-arachnoĂŻdiennes), des troubles ophtalmologiques plus ou moins sĂ©vĂšres (baisse acuitĂ© visuelle BAV, altĂ©ration du champ visuel CV, paralysie oculomotrice) et/ou une insuffisance antĂ© et post-hypophysaire avec hyponatrĂ©mie. Le contexte est donc celui de lâurgence parfois difficile Ă comprendre.
La physiopathologie est soit un infarctus, soit une hémorragie intra-adénomateuse qui augmentent brutalement le volume et la pression intra-sellaire.
Il sâagit soit dâun Ă©vĂ©nement inaugural rĂ©vĂ©lateur de la tumeur soit dâun Ă©vĂ©nement compliquant lâhistoire dâun adĂ©nome hypophysaire. Lâincidence de lâapoplexie est faible (2 Ă 7% de lâensemble des adĂ©nomes). Les facteurs favorisants retrouvĂ©s dans la littĂ©rature sont 60 :
des risques cardiovasculaires : HTA, chirurgie cardiaque coronariennes notamment (rĂŽle des variations pressionnels et des traitements anticoagulants)
iatrogÚnes : anti-agrégants, anti-coagulants, tests hormonaux dynamiques lors de bilan pour adénome hypophysaire (GHRH, CRH, TSH), traitement par agonistes dopaminergiques, ou oestrogéniques
la grossesse
un traumatisme crĂąnien
une radiothérapie hypophysaire ?
La survenue est plus fréquente vers la 5Úme ou 6Úme décennie, avec une légÚre prédominance masculine.
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4.2 Eléments endocriniens
Il conviendra de « bilanter » lâhypersĂ©crĂ©tion, les consĂ©quences et dĂ©pister une Ă©ventuelle insuffisance antĂ©hypophysaire.
Le prolactinome
Devant une hyperprolactinĂ©mie, avant de penser Ă une tumeur, on Ă©liminera une grossesse (cause dâamĂ©norrhĂ©e la plus frĂ©quente chez la femme en pĂ©riode dâactivitĂ© gĂ©nitale) et une cause iatrogĂšne dâhyperprolactinĂ©mie (psychotropes, anti-Ă©mĂ©tiques..) ainsi quâune « big ou big-big PRL » (formes molĂ©culaires).
Sur le plan biologique, devant un adénome et notamment un macroadénome, un dosage de la prolactinémie (PRL) est fondamental.
Le taux de PRL est corrĂ©lĂ© au volume de lâadĂ©nome Ă savoir que pour un microadĂ©nome, la PRL se situera au environ de 150 ÎŒg/l alors quâun macroadĂ©nome dĂ©passe frĂ©quemment les 1000 ou 2000 ÎŒg/l. Il conviendra aussi de se mĂ©fier dâun artefact de laboratoire ou « effet crochet ». Ainsi, un excĂšs dâantigĂšne par rapport aux anticorps peut conduire Ă une sous-estimation du dosage final avec un rendu de taux faible ou normal. Ce piĂšge classique en technique de dosage IRMA (radioimmunometric assay) doit faire pratiquer des dilutions devant tout macroadĂ©nome avant conclusion dĂ©finitive.
LâhyperPRL de dĂ©connection (macroadĂ©nome comprimant la tige pituitaire empĂȘchant le passage de la Dopamine inhibant la sĂ©crĂ©tion de PRL) reste modĂ©rĂ©e (2 Ă 3 fois la norme et jamais au delĂ de 200ÎŒg/l). Des tests dynamiques (dosage de PRL aprĂšs injection de TRH, L-DOPA, Domperidone, Metoclopramide) existent pour diffĂ©rencier hyperPRL de dĂ©connection et hyperPRL tumorale (absence de rĂ©ponse si adĂ©nome) mais leur valeur discriminante est discutĂ©e [8].
Une hyperPRL sans signe clinique doit faire penser Ă une macroprolactinĂ©mie, Big ou Big-Big prolactine (formes dimĂšriques ou polymĂ©riques ou agrĂ©gat rĂ©sultant dâanticorps antiPRL) et justifiera une recherche spĂ©cifique [9].
Un bilan hypophysaire complet sera rĂ©alisĂ© qui montrera un hypogonadisme souvent rĂ©actionnel Ă la seule hyperprolactinĂ©mie mais parfois secondaire au dĂ©veloppement tumoral. Une co-sĂ©crĂ©tion Ă GH peut ĂȘtre recherchĂ©e notamment en cas de macroadĂ©nome ou de signes cliniques Ă©vocateurs.
LâadĂ©nome somatotrope
Sur le plan biologique, un dosage de GH et dâIGF-1 est prĂ©conisĂ©. Si le dosage de GH est infĂ©rieur Ă <0,4 ÎŒg/l (1,2 mUI/L) et le taux dâIGF-1 normal, le diagnostic est Ă©liminĂ©. Un dosage dâIGF-1 Ă©levĂ© est insuffisant pour poser le diagnostic dâacromĂ©galie mais toute suspicion nĂ©cessite une consultation auprĂšs dâun endocrinologue dans un centre rĂ©fĂ©rent pour les pathologies hypophysaires. Une hyperglycĂ©mie provoquĂ©e orale (HGPO) affirmera le diagnostic et dĂ©pistera une intolĂ©rance au glucose. Lâabsence de freinage du taux de GH confirme le diagnostic dâacromĂ©galie (RĂ©ponse normale : GH < 0,3ÎŒg/l ou 0,9 mUI/L au nadir de lâHGPO). Un bilan endocrinien Ă la recherche dâune co-sĂ©crĂ©tion de PRL ou de la sous-unitĂ© α des gonadotrophines ou dâun dĂ©ficit hypophysaire doit ĂȘtre rĂ©alisĂ©.
Le bilan biologique sâattachera Ă faire aussi une recherche des complications notamment un diabĂšte avec une glycĂ©mie Ă jeun et une Hba1c.
Un dosage de GH-RH sera demandĂ© si aucune tumeur hypophysaire nâest retrouvĂ©e dans lâhypothĂšse dâune exceptionnelle tumeur ectopique.
Dâautres explorations sont nĂ©cessaires dans le cadre dâune acromĂ©galie au diagnostic. Une consultation cardiologique (prise tensionnelle voire holter tensionnel, ECG et Ă©chocardiographie et dĂ©pistage dâun SAS), une colonoscopie quelque soit lâĂąge au diagnostic, une consultation rhumatologique auprĂšs dâun praticien sensibilisĂ© Ă la pathologie : radiographies Ă la demande selon les plaintes du patient, bilan phosphocalcique, ostĂ©odensitomĂ©trie, une Ă©chographie abdominale et rĂ©nale (recherche de lithiases avant traitement mĂ©dical), une Ă©chographie thyroĂŻdienne complĂ©teront le bilan.
Un questionnaire de qualité de vie spécifique (acroQOL) est disponible.
LâadĂ©nome corticotrope
Le diagnostic biologique est assurĂ© par les dosages statiques : cycle nycthĂ©mĂ©ral dâACTH-cortisol, cortisol salivaire Ă minuit, cortisoluries des 24h et par des tests dynamiques : freinage minute (1 mg de dexamĂ©thasone Ă 23h) avec dosage du cortisol plasmatique Ă 8h le lendemain (normalitĂ© : cortisolĂ©mie freinĂ©e < 18 ng/ml ou 50 nmol/l) ou faible (dexamĂ©thasone 0,5 mg/6h pendant deux jours), fort (2 mg per os toutes les 6 heures pendant deux jours, ou de 8 mg per os en une seule prise Ă minuit) avec rĂ©ponse Ă©valuĂ©e sur la cortisolurie le deuxiĂšme jour du test ou sur le cortisol plasmatique et Ă©ventuellement salivaire en fin de test et de stimulation : 1 /Test au CRH (100ÎŒg chez lâadulte ) avec rĂ©ponse jugĂ©e sur lâACTH-cortisol plasmatique ou cortisol urinaire. Une rĂ©ponse positive franche est en faveur dâune origine hypophysaire et 2/ test Ă la desmopressine (administration en intraveineux de 10ÎŒg) avec les mĂȘmes critĂšres de jugement. Une stimulation paradoxale est en faveur dâune maladie de Cushing mais lâintĂ©rĂȘt de ce test est limitĂ© par le fort pourcentage de tumeurs ectopiques rĂ©pondant Ă la desmopressine.
En effet, le diagnostic diffĂ©rentiel dâun cushing ACTH dĂ©pendant par microadĂ©nome est un Cushing paranĂ©oplasique. Le tableau clinique est en principe plus explosif et le profil des tests dynamiques diffĂ©rents (pas de freinage - absence de rĂ©ponse au Minirin - desmopressine) mais parfois la recherche dâune tumeur ectopique (neuroendocrines pulmonaires souvent) sâimpose (scanner thoraco-abdominal, cathĂ©terisme des sinus pĂ©treux, Tomographie par Ă©mission Ă Positron).
Le bilan biologique sâattachera Ă faire aussi un bilan hypophysaire complet et une recherche des complications notamment avec une glycĂ©mie Ă jeun et une Hba1c et un bilan lipidique.
LâadĂ©nome thyrĂ©otrope
Le tableau biologique est celui dâune Ă©lĂ©vation de T3 et T4 avec TSH normale ou Ă©levĂ©e.
Le diagnostic diffĂ©rentiel est celui dâun syndrome de rĂ©sistance pĂ©riphĂ©rique aux hormones thyroĂŻdiennes. Le diagnostic est assurĂ© par :
les tests dynamiques : il faut conserver en mĂ©moire que lâadĂ©nome sâautonomise des voies de contrĂŽles normales (test au TRH : stimulation moindre avec Ă©lĂ©vation de la TSH < Ă 200% ; test de suppression Ă la T3 : peu ou pas de diminution dans le cas dâadĂ©nome). Par contre, lâadĂ©nome rĂ©pond de part ces rĂ©cepteurs Ă la somatostatine, test Ă lâoctrĂ©otide : diminution des taux de TSH.
lâaugmentation de la sous-unitĂ© alpha orientant vers lâadĂ©nome hypophysaire
LâĂ©tude des rĂ©cepteurs aux hormones thyroĂŻdiennes (recherche de la mutation bĂ©ta du gĂšne TR) et une histoire familiale en faveur dâun syndrome de rĂ©sistance aux hormones thyroĂŻdiennes permettent de faire le diagnostic [10].
Un bilan hypophysaire complet est nécessaire tant pour faire le point sur les fonctions anté et post-hypophyaires que pour rechercher des co-sécrétions (alpha sous-unité, GH : un tiers de co-sécrétion TSH-GH).
Les adénomes hypophysaires non sécrétants ou non Fonctionnels
Un bilan endocrinien avec PRL (lors dâun volume important avec PRL normale se mĂ©fier dâun effet crochet et demander une dilution) et une exploration complĂšte des fonctions hypophysaires Ă la recherche dâune insuffisance est la rĂšgle. Lâinsuffisance gonadotrope de mĂȘme quâune insuffisance partielle autre sont des situations frĂ©quentes (un tiers des cas) alors que lâinsuffisance antĂ©hypophysaire totale est rare 51.
Les adénomes atypiques et carcinomes hypophysaires
Il nây a pas de spĂ©cificitĂ© de ce type dâadĂ©nome et les fonctions hypophysaires feront lâobjet dâune Ă©tude biologique classique.
Lâapoplexie pituitaire
Le contexte est celui de lâurgence et le bilan doit comporter un bilan biologique avec un ionogramme sanguin avec crĂ©atinĂ©mie, recherche dâune hyponatrĂ©mie (frĂ©quente par SIAH ou hypocorticisme), un bilan de coagulation avec NFP ainsi quâun bilan endocrinien (PRL, cortisol, T3-T4, TSH, FSH, LH, testostĂ©rone, IGF-1). Lâinsuffisance antĂ©hypophysaire est frĂ©quente (entre 50 et 70%) [11].
Un bilan ophtalmologique (AV, CV, FO, Lancaster) ainsi quâune IRM (le scanner cĂ©rĂ©bral est souvent le premier examen rĂ©alisĂ©, mais lâIRM est la rĂ©fĂ©rence comme dans toute pathologie hypophysaire) devra ĂȘtre aussi demandĂ©.
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4.3 Bilan ophtalmologique
Un bilan ophtalmologique sera rĂ©alisĂ© dĂšs lors que lâadĂ©nome dĂ©passe la loge sellaire avec une extension suprasellaire au contact du chiasma. Il devra comporter une Ă©tude de lâacuitĂ© visuelle, du champ visuel automatisĂ©, un fond dâĆil (recherche dâune pĂąleur ou dâune atrophie papillaire de valeur pronostique). LâOCT (Tomographie par CohĂ©rence Optique) est intĂ©ressante pour rechercher une altĂ©ration du nerf optique de valeur pronostique 30,32. Un test de Lancaster sera demandĂ© fonction de la clinique.
4.4 ElĂ©ments dâimagerie
Bilan radiologique de référence pour les adénomes hypophysaires
Lâanatomie nasale (figure 6 a, b, c) Ă la recherche dâune dĂ©viation septale, dâune Ă©pine nasale, de mĂ©gacornets ou de concha Bullosa (pneumatisation du cornet moyen) doit ĂȘtre particuliĂšrement Ă©tudiĂ©e pour prĂ©voir la voie dâabord ce qui peut ĂȘtre fait par un scanner du massif facial mais lâIRM peut ĂȘtre suffisante. La pneumatisation et la septation du sinus sphĂ©noĂŻdal feront aussi lâobjet dâune attention particuliĂšre. Une absence de sinus sphĂ©noĂŻdal (sinus Concha) ne contre-indique pas un abord trans-sphĂ©noĂŻdal mais le chirurgien devra se crĂ©er par fraisage un nĂ©o-sinus ce qui requiĂšre de lâexpĂ©rience. La neuronavigation ou imagerie per-opĂ©ratoire sont alors particuliĂšrement utiles.
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- Figure 6 : a : dĂ©viation du septum nasale avec Ă©pine ; b : mĂ©ga-cornet infĂ©rieur ; c : la pneumatisation et les cloisons du sinus sphĂ©noidal peuvent ĂȘtre Ă©tudiĂ©s sur lâIRM rĂ©alisĂ©e en prĂ© opĂ©ratoire.
Lâimagerie de rĂ©fĂ©rence pour lâhypophyse est lâIRM avec les sĂ©quences suivantes : coupes de 2 Ă 3 mm coronales et sagittales avec sĂ©quence T1 sans et avec injection de gadolinium et T2 coronales en Ă©cho de spin (figure 7).
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- Figure 7 : a : sĂ©quence T1 coronale sans gadolinium ; b : sĂ©quence T1 avec gadolinium, lâantĂ©hypophyse se rĂ©hausse de façon homogĂšne. c : en sagittal, la posthypophyse apparaĂźt en hypersignal sur les sĂ©quences en T1 sans gadolinium. d : Image dâune hypophyse normale en T2 coronale. Les veines caverneuses sont parfaitement visibles.
Une IRM de neuronavigation (sĂ©quences T1 gadolinium en 3D) est souhaitable dans lâhypothĂšse dâune chirurgie. Une attention toute particuliĂšre serait prĂȘtĂ©e au dĂ©pistage dâun Ă©ventuel envahissement de la loge caverneuse. Deux classifications (Knosp, Cottier) sont en vigueur mais lâenvahissement toujours difficile Ă affirmer en dehors des cas dâenglobement de lâartĂšre carotide interne intracaverneuse (figure 8).
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- Figure 8 : Classification de Knosp (Ă gauche) et de Cottier (Ă droite) concernant lâĂ©valuation de lâenvahissement des loges caverneuses.
Lâhypophyse rĂ©siduelle peut souvent, mĂȘme dans les cas de macroadĂ©nome, ĂȘtre visualisĂ©e sous forme dâun fin hypersignal au pĂŽle supĂ©rieur de lâadĂ©nome (figure 9).
LâĂ©valuation de la consistance est aussi intĂ©ressante pour le chirurgien, une tumeur ferme sera beaucoup plus difficile Ă enlever quâune tumeur friable, et peut ĂȘtre approchĂ©e par le T2 : une image hĂ©tĂ©rogĂšne en hypersignal T2 sera friable, une image hypointense serait ferme ou sur la diffusion (un hyposignal serait en faveur dâune tumeur ferme) 4 mĂȘme si cela reste encore discutĂ©e 70.
ParticularitĂ© selon le type dâadĂ©nome
LâadĂ©nome somatotrope
Les adĂ©nomes somatotropes richement granulaires (densely granulated) rĂ©pondent plus favorablement aux traitements mĂ©dicaux. Ces adĂ©nomes pourraient ĂȘtre dĂ©pistĂ©s par un hyposignal en sĂ©quence T2. Cela nĂ©cessite nĂ©anmoins confirmation par des Ă©tudes complĂ©mentaires 58.
En lâabsence dâadĂ©nome retrouvĂ© sur lâIRM hypophysaire, un dosage de GH-RH avec scanner thoraco-abdominal, et un OctrĂ©oscan seront pratiquĂ©s pour dĂ©pister les tumeurs responsables dâune sĂ©crĂ©tion ectopique.
LâadĂ©nome corticotrope
Lâimagerie par IRM hypophysaire est de rĂšgle dans les syndromes ACTH dĂ©pendant (figure 5).
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- Figure 5 : Photos du syndrome dysmorphique du Cushing. LâadĂ©nome est de type micro (flĂšche) parfois invisible sur lâIRM. En cas de nĂ©gativitĂ© de lâIRM, un cathĂ©tĂ©risme des sinus pĂ©treux infĂ©rieurs est rĂ©alisĂ©, le radiologue positionnant les micro-cathĂ©ters dans la partie verticale des sinus (flĂšches).
Des clichĂ©s dynamiques et Ă©ventuellement une sĂ©quence Ă©cho de gradient 3D pondĂ©rĂ©e en T1 (ED3D) peuvent ĂȘtre utiles. LâadĂ©nome est souvent un microadĂ©nome de quelques millimĂštres encore intra-hypophysaire 55, rarement des macroadĂ©nomes (Ă©volution dâun adĂ©nome corticotrope silencieux) 63. Lâabsence dâimage intrasellaire doit faire rechercher un adĂ©nome ectopique (adĂ©nome de la tige, parasellaire, sphĂ©noĂŻdal ou pharyngĂ©) 34,47.
Si lâIRM est considĂ©rĂ©e comme normale, la rĂ©alisation dâun cathĂ©tĂ©risme des sinus pĂ©treux infĂ©rieurs (SPI) doit ĂȘtre discutĂ©e (figure 5). Lâindication de cet examen doit nĂ©anmoins ĂȘtre bien Ă©valuĂ©e, car il sâagit dâun cathĂ©tĂ©risme chez des patients au terrain vasculaire fragile (risque dâAVC). AprĂšs cathĂ©tĂ©risme des sinus pĂ©treux infĂ©rieurs (SPI), il est donc possible de doser lâACTH au plus prĂšs de lâhypophyse et de dĂ©finir un ratio ACTH dans les SPI ou valeur centrale sur la valeur pĂ©riphĂ©rique qui supĂ©rieur spontanĂ©ment Ă 2 ou Ă 3 aprĂšs stimulation au CRH ou Ă la Desmopressine est en faveur dâune origine hypophysaire 5,12. La valeur du test dans la latĂ©ralisation avec la recherche dâun gradient dâACTH droit/gauche est par contre peu fiable 79.
Les adénomes hypophysaires atypiques ou carcinomes
Le bilan IRM hypophysaire doit ĂȘtre complĂ©tĂ© par un bilan dâextension an cas de suspicion dâadĂ©nome atypique. Une IRM crĂąnio-spinale et un PET-scan seront demandĂ©s Ă la recherche de localisations secondaires qui seules assureront le diagnostic de carcinome hypophysaire.
Lâapoplexie pituitaire
Il nây a pas de particularitĂ©, lâIRM reprĂ©sentant lâimagerie de rĂ©fĂ©rence. Le scanner cĂ©rĂ©bral est toutefois souvent pratiquĂ© en premier lieu dans un contexte dâurgence avec lâhypothĂšse dâune hĂ©morragie mĂ©ningĂ©e Ă©ventuelle. Il montrera une tumeur sellaire souvent en hyperdensitĂ©. LâIRM montrera une image de tumeur plus ou moins infarcie (hyposignal T1, hypersignal T2) et hĂ©morragique (hypersignal T1 et T2 initialement) oĂč lâon recherchera lâextension extrasellaire et un Ă©ventuel rĂ©sidu adĂ©nomateux (figure 10). Un Ă©paississement muqueux du sinus sphĂ©noĂŻdal est frĂ©quemment notĂ© parfois mis en relation avec la sĂ©vĂ©ritĂ© de lâapoplexie 2,42.
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- Figure 10 : images dâapoplexie pituitaire phase aigue. a, sĂ©quence coronale T1 sans gadolinium : image en hyper et hyposignal hĂ©tĂ©rogĂšne. b, sĂ©quence coronale T1 avec gadolinium : pas de rehaussement et pas dâimage rĂ©siduelle dâadĂ©nome ou dâantĂ©hypophyse. Extension vers la loge caverneuse gauche chez ce patient prĂ©sentant une atteinte du III gauche mais pas Ă lâĂ©vidence dâenvahissement latĂ©ral. A noter, lâimage de « sinusite » sphĂ©noĂŻdale classiquement dĂ©crite dans les apoplexies pituitaires et corrĂ©lĂ©e Ă la sĂ©vĂ©ritĂ© du tableau dâapoplexie. c : sĂ©quence T2 coronale.
Diagnostics différentiels
Le patient est parfois adressĂ© avec un faux diagnostic dâadĂ©nome hypophysaire quâil faut redresser.
Ainsi, dâautres tumeurs sellaires ou suprasellaires peuvent simuler un adĂ©nome. Les plus frĂ©quentes restent des tumeurs bĂ©nignes tels le mĂ©ningiome ou le craniopharyngiome (figures 11).
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- Figures 11 : a : sĂ©quence IRM T1 avec gadolinium, sagittale montrant une image typique de mĂ©ningiome (petite selle, insertion et dĂ©veloppement sur le tubercule de la selle turcique, hypophyse visible au fond de la selle trucique) ; b : sĂ©quence IRM T1 avec gadolinium, sagittale montrant un craniopharyngiome (image hĂ©tĂ©rogĂšne kystique et charnue) ; c : image de craniopharyngiome kystique ; d et e : sĂ©quence IRM T1 avec gadolinium, sagittale et coronale montrant une image Ă maximum suprasellaire dans un contexte de tumeur pulmonaire. Il sâagissait dâune mĂ©tastase. ; f : sĂ©quence IRM T1 avec gadolinium, sagittale dâun lymphome. Tout comme le germinome, il sâagit souvent dâune image suprasellaire.
Le mĂ©ningiome du tubercule de la selle peut mimer un adĂ©nome. Il nây a pas de critĂšres cliniques spĂ©cifiques. La discordance radiologique entre une large partie suprasellaire et une petite selle turcique dans laquelle lâhypophyse reste visible redressera le diagnostic. Le signe de la queue de comĂšte avec une prise de contraste large sur lâĂ©tage antĂ©rieur et moyen attirera aussi lâattention (figure 11a).
Le craniopharyngiome : il sâagit dâun diagnostic de faible probabilitĂ© chez lâadulte (il existe nĂ©anmoins un pic au alentour de la 5iĂšme dĂ©cennie). Lâinsuffisance antĂ©hypophysaire est plus frĂ©quente mais surtout il peut exister une insuffisance post-hypophysaire totalement exceptionnelle en cas dâadĂ©nome hypophysaire. Le craniopharyngiome sellaire et suprasellaire dans sa forme purement kystique pourra ĂȘtre difficile Ă distinguer dâun adĂ©nome kystique (figure 11c). La forme classique mixte kystique-charnue avec quelques calcifications comme les formes suprasellaires sont par contre aisĂ©es Ă diffĂ©rencier dâun adĂ©nome (figure 11b).
Les autres types tumoraux sont rares. Les mĂ©tastases de la rĂ©gion hypophysaire sont probablement sous-estimĂ©es (figures 11 d et e). Le contexte clinique (contexte oncologique, une insuffisance post-hypophysaire, paralysie oculomotrice) aidera Ă ĂȘtre mĂ©fiant et Ă Ă©voquer le diagnostic car lâaspect radiologique nâest pas spĂ©cifique. Une lyse osseuse devra toutefois faire suspecter une Ă©tiologie maligne. Les aspects peuvent ĂȘtre variable entre un Ă©largissement de la tige pituitaire ou tumeur sellaire ou suprasellaire. Le lymphome et le germinome atteignent surtout la rĂ©gion infundibulo-tubĂ©rienne avec une forte prise de contraste et souvent une atteinte antĂ© ou posthypophysaire clinique (figure 11f). Lâatteinte bipolaire est caractĂ©ristique des tumeurs germinales.
La distinction entre adĂ©nomes kystiques (figure 12 a) et kystes de la rĂ©gion sellaire peut poser des problĂšmes dans la pratique (figure 12). Le kyste de la poche de Rathke est en hypersignal T1 dans la moitiĂ© des cas (contenu protĂ©iforme), hypersignal T2 avec un nodule intrakystique ne prenant pas le produit de contraste surtout visible en T2 (figures 12 d, e, f). Le diagnostic de selle vide est posĂ© devant une dĂ©hiscence du diaphragme sellaire avec visualisation de lâhypophyse plaquĂ©e au fond dâune selle turcique « ballonnisĂ©e ». Cela peut accompagner une hydrocĂ©phalie chronique figure 12 c). Le kyste arachnoĂŻdien sellaire et suprasellaire (figure 12 b) donnera cette mĂȘme image dâhypophyse au fond de la selle mais avec un dĂ©veloppement suprasellaire compressif. Il sâagit souvent de sujet dâĂąge moyen ou ĂągĂ©. Le kyste Ă©pidermoĂŻde ou dermoĂŻde, diagnostic diffĂ©rentiel des kystes arachnoĂŻdiens est souvent suprasellaire et la sĂ©quence de diffusion pourra aider au diagnostic (hyposignal et non hyper ne sâagissant pas de liquide).
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- Figures 12 : a : sĂ©quence IRM T1 avec gadolinium, coronale montrant un macroadĂ©nome kystique ; b : sĂ©quence IRM T1 avec gadolinium, sagittale montrant une image de kyste arachnoĂŻdien ; c : sĂ©quence IRM T1 avec gadolinium, sagittale montrant une image de selle partiellement vide ; d, e, f : images de kystes de la poche de Rathke avec une image « de grelot » caractĂ©ristique en hyposignal T2.
Les Ă©tiologies pseudotumorales inflammatoires (neurohypophysite, histiocytose, sarcoidose...) sont suprasellaires avec Ă©largissement de la tige et frĂ©quemment un diabĂšte insipide dont nous avons dit quâil devait faire remettre en question la diagnostic dâadĂ©nome (figures 13). Un diagnostic de pathologie inflammatoire peut ĂȘtre plus difficile, câest lâadĂ©nohypophysite de la femme enceinte (fig. 13 b). Survenant dans le dernier trimestre ou dans le postpartum rĂ©cent, lâimage peut en imposer pour un adĂ©nome. Il faut y penser systĂ©matiquement dans le contexte.
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- Figures 13 : a : les atteintes inflammatoires type sarcoĂŻdose (a) ou neurohypophysite atteignent souvent la tige et ne posent pas de problĂšme diagnostic avec un adĂ©nome. LâadĂ©nohypophyse lymphocytaire de la femme enceinte ou du postpartum peut ĂȘtre plus difficile Ă diffĂ©rencier de lâadĂ©nome (b) ; c et d : lâanĂ©vrysme de la loge carotide Ă©tendu Ă la selle turcique se diffĂ©rencie aisĂ©ment sous rĂ©serve dây penser.
LâabcĂšs hypophysaire est rare et donnera une image en hypo signal T1 avec rehaussement pĂ©riphĂ©rique dans un contexte hyperthermique et dâinsuffisance hypophysaire.
Les exceptionnelles Ă©tiologies vasculaires doivent ĂȘtre prĂ©sentes Ă lâesprit du fait des consĂ©quences potentielles chirurgicales. Plus que lâanĂ©vrysme de la communicante antĂ©rieur plongeant, lâanĂ©vrysme carotido-caverneux dĂ©formant la selle peut ĂȘtre trompeur (fig 13 c et d).
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5. Traitements
*5.1 Traitements médicaux
Le prolactinome
Le prolactinome reste une tumeur de prime abord de traitement médical.
Le principe est dâutiliser lâaction inhibitrice de la Dopamine via les rĂ©cepteurs dopaminergiques localisĂ©s sur la surface des cellules sĂ©crĂ©tant la PRL. Lâinhibition produit un dĂ©faut de sĂ©crĂ©tion avec diminution des vĂ©sicules de stockage et donc diminution du volume tumoral. Lâaction est cytostatique.
Les agonistes dopaminergiques apparaissent à la fin des années 1970 avec le ParlodelŸ (Bromocriptine, prise quotidienne). La deuxiÚme génération est représentée par le NorprolacŸ (Quinagolide, prise quotidienne) et la troisiÚme depuis le début des années 2000 par le DostinexŸ (Cabergoline, prise hebdomadaire ou quotidienne).
Le DostinexÂź est actuellement le traitement de premier choix, sauf en cas de dĂ©sir de grossesse, car il est plus efficace et mieux tolĂ©rĂ© que les autres agonistes de la dopamine. Les effets secondaires de ces agonistes sont : lâhypotension artĂ©rielle, des troubles digestifs avec nausĂ©es, vomissements, surtout Ă lâinduction du traitement. Il est actuellement recommandĂ© de rĂ©aliser une Ă©chocardiographie annuelle par le laboratoire en raison de la survenue dâatteinte valvulaire.
Lâeffet anti-sĂ©crĂ©toire et anti-tumoral est rapide, en quelques semaines, avec une chute de la PRL et une diminution de plus de 50% du volume tumoral (figure 7). Cependant, les traitements mĂ©dicaux cytostatiques devront souvent poursuivi au moins jusquâĂ la mĂ©nopause. Un sevrage peut ĂȘtre tentĂ© aprĂšs au moins 3 ans dâhypersĂ©crĂ©tion et dâIRM normalisĂ©es. Vingt Ă trente pour cent des patientes ne rĂ©cidiveraient pas 11,17. Les vraies rĂ©sistances aux agonistes dopaminergiques sont rares entre 5 et 10%)78.
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- Figure 7 : a : sĂ©quence T1 coronale sans gadolinium ; b : sĂ©quence T1 avec gadolinium, lâantĂ©hypophyse se rĂ©hausse de façon homogĂšne. c : en sagittal, la posthypophyse apparaĂźt en hypersignal sur les sĂ©quences en T1 sans gadolinium. d : Image dâune hypophyse normale en T2 coronale. Les veines caverneuses sont parfaitement visibles.
Particularités de la grossesse :
Pour les microadĂ©nomes ou « petit » macroadĂ©nomes sans proximitĂ© avec le chiasma, la fertilitĂ© est restaurĂ©e dans 90% avec la baisse de lâhyperprolactinĂ©mie. En cas de projet de grossesse, un traitement par Parlodel sera prĂ©fĂ©rĂ© en raison de lâanciennetĂ© de ce traitement, mais aucun effet tĂ©ratogĂšne nâa Ă©tĂ© relevĂ© pour la cabergoline (Lebbe Clin Endo 2010) 41. Le risque dâaugmentation de volume est trĂšs faible (<2%) et le traitement est arrĂȘtĂ© pendant la grossesse sans surveillance particuliĂšre (pas de dosage de la PRL en raison de lâaugmentation physiologique gravidique), lâallaitement sera permis. Un bilan biologique et une IRM seront effectuĂ©s au dĂ©cours.
Pour les macroadĂ©nomes, le risque dâaugmentation de volume justifie la poursuite du traitement mĂ©dical pendant la grossesse. La surveillance sera visuelle avec un examen ophtalmologique tous les trimestres et une IRM en cas de signes compressifs. Lâallaitement sera contre-indiquĂ©.
Lâalgorithme de la figure 14 rĂ©sume la prise en charge actuelle des prolactinomes.
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- Figures 14 : algorithme de prise en charge des prolactinomes, adénomes corticotropes et des adénomes hypophysaires non fonctionnels.
LâadĂ©nome somatotrope
Les échecs de la chirurgie ou les adénomes de volume moyen ou petit avec envahissement de la loge caverneuse seront traités médicalement (algorithme de prise en charge, figure 4).
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- Figure 4 : photos du syndrome dysmorphique de lâacromĂ©galie. Lâalgorithme du bas rĂ©sume la prise en charge actuelle de lâacromĂ©galie oĂč la prioritĂ© est donnĂ©e Ă la chirurgie autant que faire se peut.
Les traitements de premiĂšre ligne sont : les analogues de la somatostatine (AS) de premiĂšre gĂ©nĂ©ration (OctrĂ©otide, LanrĂ©otide) agissant sur les rĂ©cepteurs SST2 prĂ©sents sur la membrane de la cellule tumorale dans 90% des adĂ©nomes somatotropes)16. Ces analogues suppriment la production de GH diminuant ainsi le volume cellulaire et parfois le volume tumoral. Lâaction est nĂ©anmoins cytostatique et par dĂ©finition les analogues ne guĂ©rissent pas les patients. Ce traitement nĂ©cessite une injection IM ou sous-cutanĂ©e profonde toutes les 4 semaines. Un premier bilan (GH-IGF-1 +/- IRM) sera rĂ©alisĂ© Ă la veille de la 4Ăšme injection afin dâĂ©valuer la sensibilitĂ© au traitement et permettre son adaptation. Une augmentation des doses et/ou une augmentation de la frĂ©quence des injections seront discutĂ©es en lâabsence de contrĂŽle de lâhypersĂ©crĂ©tion. Les effets secondaires des traitements sont principalement digestifs, par diminution de la sĂ©crĂ©tion dâenzymes pancrĂ©atiques avec malabsorption et diarrhĂ©es ainsi que les lithiases vĂ©siculaires. La prescription dâenzymes pancrĂ©atiques encadrant les injections dâAS permet de soulager les patients et ces effets digestifs sâamenuisent avec le temps. Il convient aussi de prendre en compte les coĂ»ts Ă©levĂ©s de ces traitements.
LâefficacitĂ© est corrĂ©lĂ©e au volume et Ă lâhypersĂ©crĂ©tion avec en moyenne 50% de rĂ©pondeurs Ă un an et 30% de rĂ©duction de volume tumoral aprĂšs ce dĂ©lai. Bien que lâeffet thĂ©rapeutique se poursuive avec le temps 44, une rĂ©ponse insuffisante aprĂšs 6 mois de traitement doit faire poser la question dâun traitement complĂ©mentaire ou dâun changement de stratĂ©gie thĂ©rapeutique.
Les critĂšres de contrĂŽle sont identiques aux critĂšres de guĂ©rison (GH moyenne <2,5 ÎŒg/l (7,5 mI/l), IGF1 normale pour lâĂąge, Nadir GH/HGPO : <0,4ÎŒg/l (1,2 mI/l)).
Les traitements de deuxiĂšme ligne sont :
- les agonistes dopaminergiques : ces thĂ©rapeutiques sont dâutilisation Ă©vidente en cas dâadĂ©nome mixte GH-PRL, mais peuvent ĂȘtre utiles, pour traiter des adĂ©nomes Ă GH purs en raison de la prĂ©sence possible de rĂ©cepteurs dopaminergiques membranaires. Ils sont utilisĂ©s en association avec les AS en cas de maladie non contrĂŽlĂ©e, avec Ă©lĂ©vation modĂ©rĂ©e de lâIGF1 (<1,3 fois la normale) mais peuvent Ă©galement ĂȘtre utilisĂ©s en premiĂšre ligne en cas dâacromĂ©galie modĂ©rĂ©e.
- Le nouvel AS, pasirĂ©otideÂź, actif sur 4 des 5 rĂ©cepteurs de la SST est une option de deuxiĂšme ligne et les rĂ©sultats prĂ©liminaires montrent quâil pourrait ĂȘtre plus efficace dans le contrĂŽle de lâhypersĂ©crĂ©tion et du volume tumoral et Ă©galement en cas de rĂ©sistance aux AS classiques 56.
- En cas dâĂ©chec des AS, lâantagoniste de la GH (fixation et blocage des rĂ©cepteurs Ă GH hĂ©patique) ou PEGVISOMANTÂź permet le contrĂŽle dâau moins 70% des patients mais nâexerce aucun effet anti-tumoral. Il est utilisĂ© seul en cas de rĂ©sistance aux AS ou en association avec les AS en cas de volume tumoral important ou de signes tumoraux gĂȘnants type cĂ©phalĂ©es Ă raison dâune injection journaliĂšre. La surveillance se fait sur les taux dâIGF-1 uniquement avec des bilans hĂ©patiques rĂ©guliers (en dĂ©but de traitement, Ă 15 jours et tous les 6 mois) et une IRM Ă 6 mois. Des augmentations de volume ont Ă©tĂ© dĂ©crites Ă lâinitiation des traitements ou Ă lâarrĂȘt des AS.
LâadĂ©nome corticotrope
Sur le plan thĂ©rapeutique, lâobjectif est de supprimer lâhypersĂ©crĂ©tion corticotrope, fusse au prix dâun dĂ©ficit antĂ©hypophysaire et de traiter les complications.
En cas dâĂ©chec de la chirurgie, un traitement mĂ©dical sera mis en Ćuvre avec au choix sans consensus les analogues de la somatostatine dâaction hypophysaire : pasirĂ©otideÂź (effets secondaires communs aux analogues de la SMS avec risque de dĂ©compensation diabĂ©tique) ou les anticortisoliques dâaction surrĂ©nalienne : OPâ-DDD, la mĂ©topirone ou le kĂ©tonazole avec risque dâhĂ©patite pour les antifongiques. Ce traitement sera mis dans lâattente dâune action thĂ©rapeutique pĂ©renne qui sera discutĂ©e au cas par cas en RCP hypophysaire : reprise chirurgicale hypophysaire, surrĂ©nalectomie bilatĂ©rale (parfois associĂ©e Ă une radiothĂ©rapie hypophysaire) ou une radiothĂ©rapie hypophysaire seule surtout en cas de cible individualisĂ©e. Dans ce cas, le traitement mĂ©dical sera maintenu le temps dâobtention de lâeffet de la radiothĂ©rapie qui se manifeste entre 12 et 18 mois.
Lâalgorithme de la figure 15 rĂ©sume la stratĂ©gie de la prise en charge des microcorticotropes.
LâadĂ©nome thyrĂ©otrope
Le traitement peut ĂȘtre chirurgical ou mĂ©dical par analogues de la somatostatine et vise Ă restaurer lâeuthyroidisme.
Les sĂ©ries rapportĂ©es de la littĂ©rature concernent un petit nombre de patients et aucune conclusion dĂ©finitive ne peut ĂȘtre donnĂ©e.
Les AS sont efficaces dans le contrĂŽle de lâhypersĂ©crĂ©tion avec 40% de diminution de volume tumoral car tous les adĂ©nomes thyrĂ©otropes expriment fortement les rĂ©cepteurs de sous-type 2 et 5 16. Ces AS se discutent en premiĂšre option lors dâadĂ©nomes de volume moyen sans troubles visuels dâautant quâil existe un envahissement latĂ©ral.
Les adĂ©nomes hypophysaires non sĂ©crĂ©tants ou non fonctionnels (gonadotropes et « silencieux »)
Aucun traitement mĂ©dical nâa dĂ©montrĂ© dâefficacitĂ© pĂ©renne malgrĂ© quelques articles rapportant quelques rĂ©sultats avec les agonistes dopaminergiques ou les analogues de la somatostatine 18,19.
La stratĂ©gie est donc surtout chirurgicale et rĂ©sumĂ©e par lâalgorithme de la figure 16.
Les adénomes atypiques ou carcinomes hypophysaires
Les données sont encore plus rares concernant le Bévacizumab (anti-angiogénique anti-VEGF) (ortiz pituitary 2012) et des anti-mTOR 36,54. Certes, il existe une base physiopathologique avec hyperexpression de facteurs angiogéniques et une activation de la voie PI3K/AKT/m-TOR dans certains adénomes agressifs, mais trÚs peu de patients ont été traités à ce jour 33.
Lâapoplexie pituitaire
Le traitement reste sujet Ă controverse et a fait lâobjet dâune confĂ©rence de consensus par la sociĂ©tĂ© anglaise dâendocrinologie60. Un transfert dans centre de rĂ©fĂ©rence hypophysaire est la rĂšgle. La controverse porte sur la question « indication chirurgicale ou traitement conservateur » car la littĂ©rature est confuse sans Ă©tude randomisĂ©e. SchĂ©matiquement, seront considĂ©rĂ©s pour un traitement conservateur les patients sans troubles visuels sĂ©vĂšres ou en aggravation ni troubles de la vigilance. Les paralysies oculomotrices ne sont pas des indications chirurgicales en lâabsence de problĂšme dâAV ou de CV.
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5.2 Chirurgie
La technique fait lâobjet dâun chapitre spĂ©cifique auquel le lecteur peut se rapporter.
Le prolactinome
En raison du caractĂšre cytostatique des traitements mĂ©dicaux, dans les cas de microadĂ©nomes ou petit macroadĂ©nomes enclos, la chirurgie peut ĂȘtre proposĂ©e comme alternative thĂ©rapeutique car la chirurgie pourra ĂȘtre curatrice Ă©vitant dâĂ©ventuels effets secondaires ou lâincertitude dâun traitement de longue durĂ©e. Dans ces formes spĂ©cifiques, le taux de guĂ©rison avoisine les 90% pour un risque opĂ©ratoire notamment dâinsuffisance antĂ©hypophysaire faible (infĂ©rieur Ă 5%) 71. Les rares cas de rĂ©sistance au traitement mĂ©dical (5 Ă 10%) 78 et les microadĂ©nomes GH-PRL sont aussi des indications chirurgicales. La chirurgie des micro-prolactinomes est dĂ©licate, nĂ©cessitant une expĂ©rience chirurgicale hypophysaire importante, Ă lâinstar de la maladie de Cushing.
Pour les autres macroadĂ©nomes, la chirurgie a comme indications la rĂ©sistance au traitement mĂ©dical observĂ©e dans moins de 10% des cas (la rĂ©duction tumorale restaurera la sensibilitĂ© aux agonistes de la dopamine dans la grande majoritĂ© des cas, 59 et les apoplexies pituitaires (ramollissement hĂ©morragique intratumoral) avec troubles visuels. Parfois, la tumeur a dĂ©truit les enveloppes ostĂ©odurales et la « fonte » tumorale peut ĂȘtre Ă lâorigine dâune fistule de LCS. Une chirurgie de rĂ©paration ou mieux prĂ©ventive peut se discuter, mais dans les faits, les indications sont rares. Dans les cas de tumeurs invasives, la gestion de ce risque de fistule peut ĂȘtre faite en utilisant une faible posologie permettant de conserver un rĂ©sidu tumoral non compressif, obturant la selle turcique.
LâadĂ©nome somatotrope
Sur le plan thĂ©rapeutique, en raison de la morbiditĂ© et de la mortalitĂ© associĂ©es Ă lâhypersĂ©crĂ©tion de GH, toute acromĂ©galie doit dâĂȘtre traitĂ©e (lâalgorithme de prise en charge est rĂ©sumĂ© dans la figure 4).
La chirurgie se discute en premiĂšre intention, comme seul traitement capable de guĂ©rir le patient rapidement et la dĂ©cision fonction de lâenvahissement des loges caverneuses. En lâabsence dâenvahissement de celle-ci, la chirurgie reprĂ©sente le « gold-standard ». Sâil existe un doute sur lâinvasion, une chirurgie sera proposĂ©e au patient en expliquant le risque dâĂ©chec. Elle est la rĂšgle lors de troubles visuels mĂȘme en cas dâenvahissement des loges caverneuses car les traitements mĂ©dicaux sont longs Ă agir et la rĂ©duction du volume tumoral est moins importante que celle des prolactinomes sous agoniste de la dopamine. En cas dâinvasion Ă©vidente, lâattitude dĂ©pendra du volume tumoral. En effet, si le volume est important (2 Ă 3 cm), lâhypersĂ©crĂ©tion de GH sera difficile Ă contrĂŽler rapidement avec le seul traitement mĂ©dical ; dans ces conditions une rĂ©duction volumĂ©trique premiĂšre sera discutĂ©e, car la rĂ©duction tumorale prĂ©opĂ©ratoire permet de rĂ©duire les dĂ©lais de contrĂŽle de la maladie.
Pour le chirurgien, une attention particuliĂšre sera portĂ©e sur le trajet des carotides (dans leur portion C5 paraclinoĂŻdienne) ayant tendance Ă revenir sur la ligne mĂ©diane (« Kissing arteries ») entrainant un risque vasculaire supplĂ©mentaire 27. Lâanatomie nasale est aussi particuliĂšre avec des structures hypertrophiĂ©es et rigides. Une rĂ©section du cornet moyen peut ĂȘtre nĂ©cessaire pour « passer », amĂ©liorant aussi la permĂ©abilitĂ© de la fosse nasale et le confort respiratoire des acromĂ©gales.
Les rĂ©sultats de la chirurgie sont inversement corrĂ©lĂ©s aux taux prĂ©-opĂ©ratoires de GH, au volume tumoral, Ă lâenvahissement des loges caverneuses et Ă lâexpĂ©rience du chirurgien 7. Les taux de guĂ©rison postopĂ©ratoire sont de lâordre de 80% pour les micro ou macroadĂ©nomes enclos, mais chutent Ă 40-50% pour des macroadĂ©nomes intra et extrasellaires 10.
Le traitement mĂ©dical prĂ©opĂ©ratoire peut amĂ©liorer les conditions anesthĂ©siologiques (difficultĂ©s dâintubation, insuffisance cardiaque), mais il persiste une controverse quant Ă son utilitĂ© pour optimiser le taux de guĂ©rison chirurgical 57.
LâadĂ©nome corticotrope
Sur le plan thĂ©rapeutique, lâobjectif est de supprimer lâhypersĂ©crĂ©tion corticotrope, fusse au prix dâun dĂ©ficit antĂ©hypophysaire et de traiter les complications.
La chirurgie est le traitement de premiĂšre intention. Elle doit ĂȘtre rĂ©alisĂ©e par un neurochirurgien spĂ©cialisĂ© en chirurgie hypophysaire qui rĂ©alisera une adĂ©nomectomie Ă©largie ou une hĂ©mi-hypophysectomie. Pour ce faire, il enlĂšvera lâadĂ©nome et une zone dâantĂ©hypophyse juxtatumorale pour sâassurer dâune exĂ©rĂšse complĂšte. Il sâagit de la chirurgie hypophysaire qui requiert le plus dâexpĂ©rience. Dans presque un tiers des cas, le chirurgien opĂ©rera lâhypophyse sans image visible sur lâIRM prĂ© opĂ©ratoire 68. Il pourra ĂȘtre aidĂ© dans sa recherche de la tumeur par un examen extemporanĂ© rĂ©alisĂ© par un pathologiste hypophysaire expĂ©rimentĂ©.
Le meilleur critĂšre de guĂ©rison postopĂ©ratoire est lâinertie corticotrope qui peut se prolonger plusieurs mois voir une annĂ©e aprĂšs la chirurgie. En effet, la tumeur enlevĂ©e, les cellules antĂ©hypophysaires normales qui ont Ă©tĂ© freinĂ©es par lâhypersĂ©crĂ©tion de cortisol resteront quiescentes pendant un laps de temps non prĂ©visible. LâĂ©ducation thĂ©rapeutique sâavĂšre donc essentielle, le patient Ă©tant dĂ©sormais en insuffisance corticotrope. Le taux de guĂ©rison aprĂšs chirurgie trans-sphĂ©noĂŻdale est dâenviron 75-80% dans les microadĂ©nomes 68.
Cette phase postopĂ©ratoire est difficile pour tous les patients ayant eu lâhabitude de vivre avec un excĂšs de cortisol ; le retour Ă un taux normal sâaccompagne dâune grande asthĂ©nie, voire dâune dĂ©pression. Il convient dâen prĂ©venir les patients, dâĂ©tablir un soutien psychologique et de ne pas recourir Ă lâaugmentation des doses dâhydrocortisone.
LâadĂ©nome thyrĂ©otrope
Il persiste une controverse mais schématiquement les formes intrasellaires encloses sans envahissement des loges caverneuses ou avec des troubles visuels sont chirurgicales et les autres indications sont discutables 76.
Les adĂ©nomes hypophysaires non sĂ©crĂ©tants ou non fonctionnels (gonadotropes et « silencieux »)
Sur le plan thĂ©rapeutique , il nây a pas de traitement mĂ©dical efficace. En cas de troubles visuels, lâindication chirurgicale est indiscutable avec 90% dâamĂ©lioration ophtalmologique sauf atrophie compatibles avec une vie personnelle et professionnelle normale 50. Lâinsuffisance hypophysaire partielle rĂ©cupĂšre dans environ 25% des cas avec une morbiditĂ© dâenviron 15% (13% de dĂ©ficit antĂ©hypophysaire, moins de 10% de diabĂšte insipide) 50. En cas de dĂ©ficits endocriniens sans troubles visuels ou dâincidentalome (dĂ©couverte fortuite), lâindication chirurgicale est discutĂ©e : Si lâadĂ©nome menace les structures optochiasmatiques, une option chirurgicale est proposĂ©e aux patients et sâil nâexiste pas de menace, un contrĂŽle IRM Ă 6 mois puis annuelle est prĂ©conisĂ©e pour dĂ©pister une Ă©volutivitĂ©, avec parallĂšlement surveillance ophtalmologique. La dĂ©cision est partagĂ©e avec le patient, sachant que les rĂ©sultats sont meilleurs si lâon intervient tĂŽt avec dans notre expĂ©rience une absence de complications visuelles chez les patients indemnes en prĂ© opĂ©ratoire 51.
En cas de résidu (20 à 30% de résidus tumoraux postopératoires 50 ou de récidive postopératoire, la décision de traitement complémentaire discuté en RCP spécialisée en pathologie hypophysaire repose sur :
Des critĂšres anatomiques : volume et localisation du rĂ©sidu. Une menace persistante sur les voies optiques, un volume important ou lâespoir dâune chirurgie complĂšte pourra faire discuter une rĂ©intervention par voie basse ou haute.
Des critĂšres anatomopathologiques. Si lâadĂ©nome est « atypique » ou grade 2b selon les rĂ©centes classifications, un traitement complĂ©mentaire sera discutĂ©, surtout si le patient est jeune
De lâĂąge et du contexte clinique. Il est certain que chez le sujet jeune oĂč lâobjectif est le contrĂŽle du rĂ©sidu sur des dĂ©cennies, la tendance sera dâĂȘtre plus « agressif » que chez le sujet ĂągĂ©. NĂ©anmoins il convient sans doute de ne pas se « prĂ©cipiter » vers une dĂ©cision de radiothĂ©rapie, notamment dans les cas de rĂ©sidus intra-caverneux. En effet nombre de rĂ©sidus restent stables ou nâaugmentent que 4 Ă 5 ans plus tard.
Les adénomes atypiques ou carcinomes hypophysaires
Les indications dâinterventions itĂ©ratives que cela soit sur le site primaire ou sur les mĂ©tastases se discutent au cas par cas en RCP multidisciplinaire.
Lâapoplexie pituitaire
Le traitement reste sujet Ă controverse et a fait lâobjet dâune confĂ©rence de consensus par la sociĂ©tĂ© anglaise dâendocrinologie 60. Un transfert dans centre de rĂ©fĂ©rence hypophysaire est la rĂšgle. La controverse porte sur la question « indication chirurgicale ou traitement conservateur » car la littĂ©rature est confuse sans Ă©tude randomisĂ©e. SchĂ©matiquement, sera considĂ©rĂ© pour la chirurgie par voie trans-sphĂ©noĂŻdale : en urgence, un patient ayant des troubles visuels sĂ©vĂšres (AV, CV) ou des troubles de la vigilance (compression hypothalamique ou hydrocĂ©phalie) mais lâintervention peut ĂȘtre diffĂ©rĂ©e de quelques heures car elle doit ĂȘtre faite par un neurochirurgien rĂ©fĂ©rent. En semi-urgence, le patient qui a des troubles importants (AV, CV), sâaggravant ou restant stables aprĂšs un recul de quelques jours (maximum 8 jours). La persistance de cĂ©phalĂ©es importantes et rĂ©sistantes aux traitements mĂ©dicaux peut faire discuter dâune chirurgie donc lâaction antalgique est spectaculaire. Les paralysies oculomotrices ne sont pas des indications en lâabsence de problĂšme dâAV ou de CV.
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5.3 La radiothérapie
Le prolactinome
La radiothĂ©rapie nâest utilisĂ©e que dans les rares cas de rĂ©sistance au traitement mĂ©dical avec des taux de contrĂŽle semblant intĂ©ressant (entre 62,5 et 100%) Toutefois, les cohortes sont petites pour Ă©tablir une conclusion dĂ©finitive et lâefficacitĂ© de la chirurgie et surtout des traitements mĂ©dicaux rendent le recours Ă la radiothĂ©rapie trĂšs rare 64,69,72.
LâadĂ©nome somatotrope
La radiothĂ©rapie est discutĂ©e chez le sujet jeune ou dâĂąge moyen pour Ă terme pouvoir guĂ©rir les patients. Son dĂ©lai dâaction est long, en moyenne 25% de patients sont contrĂŽlĂ©s Ă 5 ans et 50% Ă 10 ans 52. Aucune technique nâa montrĂ© une efficacitĂ© supĂ©rieure Ă lâautre (radiothĂ©rapie fractionnĂ©e stĂ©rĂ©otaxique ou conventionnelle et radiochirurgie) 14. Le choix de la technique est donc fonction de la disponibilitĂ© des machines et de la cible Ă traiter (radiochirurgie en cas de petite tumeur, ou de reliquat tumoral localisĂ©e ?). Le taux dâinsuffisance antĂ©hypophysaire post-radique, dâenviron 25% Ă 5 ans, justifie un suivi annuel.
LâadĂ©nome corticotrope
IndiquĂ©e en cas dâĂ©chec du traitement chirurgical, elle portera soit sur lâhypophyse surtout si une cible est individualisĂ©e soit complĂ©tera une surrĂ©nalectomie en prĂ©vention dâun syndrome de Nelson. Comme pour les autres sous-types dâadĂ©nomes, la technique (radiothĂ©rapie conformationnelle fractionnĂ©e, stĂ©rĂ©otaxique fractionnĂ©e ou radiochirurgie) dĂ©pendra du volume, de la distance vis Ă vis des voies visuelles, de lâexpĂ©rience de lâĂ©quipe sans prĂ©dominance indiscutable dâune technique lâune par rapport Ă une autre. Lest taux de contrĂŽle pour la radiothĂ©rapie conventionnelle sont de 83% Ă 4 ans 28et varie entre 17 Ă 80% pour les sĂ©ries de radiochirurgie en raison de critĂšres de guĂ©rison diverses 13,40. Lâeffet est retardĂ© dans le temps avec une moyenne de 2 ans avant dâobtenir un contrĂŽle de lâhypersĂ©crĂ©tion.
LâadĂ©nome thyrĂ©otrope
La radiothérapie semble décevante, mais la encore le nombre de cas traités est faible 76.
Les adĂ©nomes hypophysaires non sĂ©crĂ©tants ou non fonctionnels (gonadotropes et « silencieux »)
En cas de résidu (20 à 30% de résidus tumoraux post-opératoires 50 ou de récidive postopératoire, la décision de traitement complémentaire discuté en RCP spécialisée Hypophyse repose sur :
Des critĂšres anatomiques : volume et localisation du rĂ©sidu. Une menace persistante sur les voies optiques, un volume important ou lâespoir dâune chirurgie complĂšte pourra faire discuter une rĂ©-intervention par voie basse ou haute.
Des critĂšres anatomopathologiques. Si lâadĂ©nome est « atypique » ou grade 2b selon les rĂ©centes classifications, un traitement complĂ©mentaire sera discutĂ©, surtout si le patient est jeune
De lâĂąge et du contexte clinique. Il est certain que chez le sujet jeune oĂč lâobjectif est le contrĂŽle du rĂ©sidu sur des dĂ©cennies, la tendance sera dâĂȘtre plus « agressif » que chez le sujet ĂągĂ©. NĂ©anmoins il convient sans doute de ne pas se « prĂ©cipiter » vers une dĂ©cision de radiothĂ©rapie, notamment dans les cas de rĂ©sidus intra-caverneux.
Aucun type de radiothĂ©rapie (radiothĂ©rapie multifractionnĂ©e conventionnelle, radiochirurgie, radiothĂ©rapie stĂ©rĂ©otaxique fractionnĂ©e) nâa dĂ©montrĂ© une efficacitĂ© supĂ©rieure Ă un autre. Plus que lâoutil technique, câest lâexpĂ©rience de lâĂ©quipe qui prime. La « vraie » radiochirurgie en dose unique (les Ă©tudes les plus nombreuses concernent le gammaknife) est rĂ©servĂ©e aux petites cibles Ă distance des voies visuelles (au moins 3 mm). En effet les risques visuels et endocriniens post-radiques sont corrĂ©lĂ©s au volume tumoral irradiĂ©. Il en est de mĂȘme des risques dâĂ©chappement tumoral Ă long terme 15,66. Globalement, le taux de contrĂŽle tumoral est dâenviron 90% Ă 5 ans mais peut chuter Ă 80% Ă 10 ans lorsque les rĂ©sidus tumoraux sont plus volumineux > 4 ml. Sur de plus gros volume ou selon la disponibilitĂ© des techniques, une radiothĂ©rapie stĂ©rĂ©otaxique hypofractionnĂ©e 31 ou en fractionnement classique seront choisis avec un taux de contrĂŽle similaires 65. Le risque dâinsuffisance antĂ©hypophysaire est dâenviron 25% entre 3 et 5 ans. Il est Ă noter que les Ă©chappements peuvent se voir Ă long et trĂšs long terme ce qui valide une attitude de surveillance de longue durĂ©e au delĂ des 10 ans.
6. Suivi
Si lâon tient compte des rĂ©cidives Ă moyen ou long terme des hypersĂ©crĂ©tions (12% des prolactinomes traitĂ©s chirurgicalement par exemple) ou des rĂ©sidus tumoraux des adĂ©nomes non fonctionnels (Ă©volution Ă 5 voire 10 ans et au delĂ y compris aprĂšs radiothĂ©rapie), la surveillance doit ĂȘtre sur le long terme. Un rythme annuel avec une consultation, un bilan biologique et souvent une IRM est souvent adoptĂ© par les diffĂ©rentes Ă©quipes.
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