4.1.1 Cavernomes du Système Nerveux Central

François Proust, M.D., Ph.D., neurochirurgie, CHRU Strasbourg, mai 2020.

Questions

1. Épidémiologie du cavernome cérébral, une prévalence estimée à :
A. 2 %
B. 0.037 %
C. 0.46 %
D. 8 / 100 000 / an
E. 6%

2. La distribution des cavernomes au niveau du système nerveux central est la suivante :
A. 30% en supratentoriel et 40% au niveau du tronc cérébral
B. 60-90% en supratentoriel
C. Essentiellement sur les paires crâniennes
D. Plus de 30% en infratentoriel
E. 1% dans le tronc cérébral

3. Quelle est l’incidence annuelle d’un premier saignement de cavernome cérébral localisé en dehors du tronc cérébral :
A. 4. 5% / an
B. 15% / an
C. 0.6% / an
D. 32.3% / an
E. 2.3% / an

4. Quelle est l’incidence annuelle de resaignement d’un cavernome du tronc cérébral durant les 2 premières années :
A. 10% / an
B. 32.3% / an
C. 0.6% / an
D. 7.1% / an
E. 65% / an

5. L’histoire naturelle du cavernome cérébral se caractérise par :
A. Une morbidité sévère au décours d’une rupture
B. Une mortalité de 10% après un saignement
C. Une fréquence de l’épilepsie de 1%
D. Une céphalée induite par le cavernome
E. Une coagulopathie

Memento didactique

1. Introduction
Le cavernome – hémangiome caverneux - est un hamartome ou dysembryoplasie vasculaire constituée d’espaces vasculaires sinusoïdaux limités par une seule couche de cellules endothéliales sans interposition de tissu cérébral, contrairement aux télangiectasies. D’une dimension millimétrique à plusieurs centimètres, il peut se développer n’importe où dans le système nerveux central avec une distribution suivante : 63-90% supratentoriel, et 7.8-35.8% en infratentoriel dont 9-35% dans le tronc cérébral. Le cavernome est considéré comme sporadique (90%) caractérisé par une seule lésion (multiple chez 10% de ces patients), mais peut être familial (10%) caractérisés par des lésions multiples (80% des patients) liée à une mutation dans l’un des 3 gènes CCM1, CCM2, CCM3 qui représente 96% de toutes les mutations (1).
Cette malformation vasculaire occulte – dite cryptique – avec une légère prédominance masculine a une prévalence de 0.46% (2-4) dans la population générale. La distribution selon l’âge prédomine entre 20 et 50 ans avec un âge moyen entre 35 et 40 ans (5) #17_CV_epidémio_E_MAGRO_VIDEO.

2. Histoire naturelle et présentation clinique
Considérés comme des lésions dynamiques (expansive ou régressive par les micro saignements), les cavernomes de novo se développent durant la vie à partir de télangiectasies capillaires préexistantes, au contact d’anomalies veineuses de développement, dans les formes familiales ou au décours de radiothérapie du système nerveux central mais pourrait être secondaire à des anomalies du biotope (6).
La présentation la plus commune est l’apparition soudaine d’un symptôme localisateur d’un saignement du cavernome (5) #17_CV_epidémio_E_MAGRO_VIDEO. Le risque hémorragique, faible, est estimé à 4-5% / an pour les lésions profondes et < 1% pour les lésions corticales. L’unique facteur de risque identifié est un premier saignement mais au-delà de 2 ans, ce risque redevient identique (7-10). L’épilepsie, de risque annuel estimé autours de 1%, est commune pour les lésions temporo-mésiales, fronto-basales et para-limbiques (11). La céphalée est un symptôme fréquemment associé, circonstance de réalisation d’une imagerie révélatrice.
Cependant, cette lésion est dynamique, objet de croissance rapide secondaire à des hémorragies répétées en particuliers au niveau de la fosse postérieure (12, 13).

3. Génétique
Les formes familiales résultent d’une transmission autosomique dominante liées aux loci sur les chromosomes 7q CCM1, 7p CCM2, et 3q CCM3 (1, 14, 15). La protéine CCM est exprimée dans l’unité neurovasculaire et sa destruction induit une dysvasculogenèse et une altération de la barrière endothéliale. Les mutations observées peuvent être transmises mais aussi de novo (5). #17_CV_epidémio_E_MAGRO_VIDEO.

4. Options thérapeutiques

Malgré un niveau de preuve faible des recommandations fournies par la littérature (13, 16), aucune recommandation n’était de niveau A dans la récente revue de littérature réalisée à partir de 1270 publications. Le traitement neurochirurgical peut être recommandé pour les lésions symptomatiques en région non éloquente mais la décision doit prendre en compte les conséquences du traitement sur l’altération de la qualité de vie qui doit être similaire à celle qu’offre l’histoire naturelle de la malformation. Les formes topographiques soulèvent des problèmes spécifiques comme la localisation au niveau du tronc cérébral (17) # 17_CV_tronc-cérébral_M_LONJON_VIDEO ou au niveau médullaire (18) # 17_CV_médullaire_M_LONJON_VIDEO.
Les procédures de radiochirurgie sont l’objet de controverses (19) # 17_CV_radiochirurgie_J_REGIS_VIDEO.
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Points forts

♣ Le cavernome est une dysembryoplasie vasculaire pouvant se développer n’importe où dans le système nerveux central avec prédominance supratentorielle (63-90%)
♣ Une prévalence de 0.46% dans la population générale
♣ les cavernomes de novo se développent durant la vie à partir de télangiectasies capillaires préexistantes, au contact d’anomalies veineuses de développement.
♣ La protéine CCM est exprimée dans l’unité neurovasculaire et sa destruction induit une dysvasculogenèse et une altération de la barrière endothéliale.
♣ Le traitement neurochirurgical peut être recommandé pour les lésions symptomatiques en région non éloquente mais la décision doit prendre en compte les conséquences du traitement sur l’altération de la qualité de vie qui doit être similaire à celle qu’offre l’histoire naturelle de la malformation.

Réponses

1C, 2C, 3C, 4B, 5C.

Références annotées

1. Awad IA, Polster SP. Cavernous angiomas : deconstructing a neurosurgical disease. Journal of neurosurgery. 2019 ;131(1):1-13.
Ce papier de référence publié par une équipe experte réunit 1610 patients (42,7 ans d emoyenne d’âge, 52% féminin) à partir d’une étude de littérature selon les critères PRISMA pour analyser l’histoire naturelle selon ces publications. La présentation clinique était la survenue d’une crise d’épilepsie dans 30% des cas, un saignement dans 26%, et une découverte fortuite dans 17% des cas. Le risque hémorragique était estimée à 2.5%/an par patient et l’unique facteur de risque était un premier saignement.
2. Akers A, Al-Shahi Salman R, I AA, Dahlem K, Flemming K, Hart B, et al. Synopsis of Guidelines for the Clinical Management of Cerebral Cavernous Malformations : Consensus Recommendations Based on Systematic Literature Review by the Angioma Alliance Scientific Advisory Board Clinical Experts Panel. Neurosurgery. 2017 ;80(5):665-80.
Cette revue de littérature de 1270 publications, réalisée par une équipe d’expert, identifiaient 32 publications de références permettant d’éditer des recommandations de niveau faible à propos du conseil génétique, de l’imagerie, d’un traitement chirurgical pour les lésions symptomatiques en tenant compte des conséquences sur l’altération de la qualité de vie.
3. Flemming KD, Graff-Radford J, Aakre J, Kantarci K, Lanzino G, Brown RD, Jr., et al. Population-Based Prevalence of Cerebral Cavernous Malformations in Older Adults : Mayo Clinic Study of Aging. JAMA neurology. 2017 ;74(7):801-5.
Cette étude prospective issue de la Rochester Epidemiology Study (44372 patients), concernait 2715 patients de 50 à 89 ans avec IRM 3 T d’investiguation entre 2004 et 2015. La prévalence était de 0.46% avec une légère prédominance masculine (66.7%) mais 0.037% des patients était symptomatiques.
4. Taslimi S, Modabbernia A, Amin-Hanjani S, Barker FG, 2nd, Macdonald RL. Natural history of cavernous malformation : Systematic review and meta-analysis of 25 studies. Neurology. 2016 ;86(21):1984-91.
Cette méta-analyse de 25 études réunissant 1295 patients confirmait la majoration du risque hémorragique après un premier saignement (ratio : 16.1), une incidence augmentée pour la topographie dans le tronc cérébral. En effet, l’incidence annuelle était calculée à, respectivement pour les lésions en dehors du tronc cérébral et celles en dehors, 0.3 % pour les et 2.3% pour un premier saignement et 63.% et 32.3% pour un re-saignement.

Références

1. Labauge P. [Familial forms of central nervous system cavernomas : from recognition to gene therapy.]. Neuro-Chirurgie. 2007 ;53(2-3P2):152-5.
2. Brinjikji W, El-Masri AE, Wald JT, Flemming KD, Lanzino G. Prevalence of cerebral cavernous malformations associated with developmental venous anomalies increases with age. Child’s nervous system : ChNS : official journal of the International Society for Pediatric Neurosurgery. 2017 ;33(9):1539-43.
3. Flemming KD, Graff-Radford J, Aakre J, Kantarci K, Lanzino G, Brown RD, Jr., et al. Population-Based Prevalence of Cerebral Cavernous Malformations in Older Adults : Mayo Clinic Study of Aging. JAMA neurology. 2017 ;74(7):801-5.
4. Brunon J, Nuti C. [Natural history of cavernomas of the central nervous system.]. Neurochirurgie. 2007 ;53(2-3P2):122-30.
5. Magro E. Cavernomes cérébraux : épidémiologie, génétique, histoire naturelle. VIDEO_DIU neurovasculaire neurochirurgical. 2017.
6. Tang AT, Choi JP, Kotzin JJ, Yang Y, Hong CC, Hobson N, et al. Endothelial TLR4 and the microbiome drive cerebral cavernous malformations. Nature. 2017 ;545(7654):305-10.
7. Brunon J, Nuti C. [Natural history of cavernomas of the central nervous system]. Neuro-Chirurgie. 2007 ;53(2-3 Pt 2):122-30.
8. Gross BA, Lin N, Du R, Day AL. The natural history of intracranial cavernous malformations. Neurosurgical focus. 2011 ;30(6):E24.
9. Moore SA, Brown RD, Jr., Christianson TJ, Flemming KD. Long-term natural history of incidentally discovered cavernous malformations in a single-center cohort. Journal of neurosurgery. 2014 ;120(5):1188-92.
10. Taslimi S, Modabbernia A, Amin-Hanjani S, Barker FG, 2nd, Macdonald RL. Natural history of cavernous malformation : Systematic review and meta-analysis of 25 studies. Neurology. 2016 ;86(21):1984-91.
11. Rosenow F, Alonso-Vanegas MA, Baumgartner C, Blumcke I, Carreno M, Gizewski ER, et al. Cavernoma-related epilepsy : review and recommendations for management—report of the Surgical Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia. 2013 ;54(12):2025-35.
12. Maddaluno L, Rudini N, Cuttano R, Bravi L, Giampietro C, Corada M, et al. EndMT contributes to the onset and progression of cerebral cavernous malformations. Nature. 2013 ;498(7455):492-6.
13. Awad IA, Polster SP. Cavernous angiomas : deconstructing a neurosurgical disease. Journal of neurosurgery. 2019 ;131(1):1-13.
14. Tournier-Lasserve E. [Contribution of molecular genetics in cavernous angiomas]. Neurochirurgie. 2007 ;53(2-3 Pt 2):136-40.
15. Denier C, Labauge P, Bergametti F, Marchelli F, Riant F, Arnoult M, et al. Genotype-phenotype correlations in cerebral cavernous malformations patients. Ann Neurol. 2006 ;60(5):550-6.
16. Akers A, Al-Shahi Salman R, I AA, Dahlem K, Flemming K, Hart B, et al. Synopsis of Guidelines for the Clinical Management of Cerebral Cavernous Malformations : Consensus Recommendations Based on Systematic Literature Review by the Angioma Alliance Scientific Advisory Board Clinical Experts Panel. Neurosurgery. 2017 ;80(5):665-80.
17. Lonjon M. Particularités des cavernomes du tronc cérébral. VIDEO_DIU neurovasculaire neurochirurgical. 2017.
18. Lonjon M. Cavernomes médullaires. VIDEO_DIU neurovasculaire neurochirurgical. 2017.
19. Regis J. Radiosurgery for cavernomas : a highly controversial issue. VIDEO_DIU neurovasculaire neurochirurgical. 2017.

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